Možganska kap

Iz Wikipedije, proste enciklopedije
Skoči na: navigacija, iskanje
Možganska kap
Klasifikacija in zunanji viri

CT skan možganov, ki prikazije desno-hemisfero ishemične kapi (leva stran slike).
MKB-10 I61-I64
MKB-9 434.91
OMIM 601367
DiseasesDB 2247
MedlinePlus 000726
eMedicine neuro/9 emerg/558 emerg/557 pmr/187
MeSH D020521
Možganska kap zaradi ishemije desne srednje cerebralne arterije.
Širjenje prizadetega območja.

Možganska kap (cerebrovaskularni inzult, CVI) je izraz za nenaden izpad določenih možganskih funkcij (ali komo), ki nastanejo zaradi nenadne motnje pretoka krvi (in z njo glukoze in kisika) v določenih delih možganov.[1] Kap najpogosteje (v 80 %) nastopi zaradi zmanjšanega pretoka krvi (ishemije), tipično zaradi strjevanja krvi v žilah (tromboza) ali zaradi zamašitve žile s krvnim strdkom, maščobo ali drugo snovjo, ki jo je tja prinesel tok krvi (embolija). Takšna kap je ishemična kap. Manjši del kapi (20 %) nastane zaradi krvavitve iz poškodovanih žil (subarahnoidna krvavitev in znotrajmožganska krvavitev), govorimo o hemoragični kapi.[2]

Če simptomi kapi trajajo manj kot 24 ur, govorimo o prehodnem ishemičnem napadu (prehodna pretočna motnja, TIA). Pri prehodni obtočni motnji se možgansko tkivo za razliko od kapi ne poškoduje, ali pa je škoda manj obsežna. V zahodnih državah je kap 3. najpogostejši vzrok smrti in je najpogostejši vzrok nevrološke okvare.[2]

Dejavniki tveganja[uredi | uredi kodo]

Dejavniki tveganja, kjer je možnost za nastanek kapi večja, so:

Nekateri dejavniki tveganja povečajo možnost predvsem za določene tipe kapi. Hiperkoagulabilnost (hitrejše strjevanje krvi) povzroča predvsem trombotične kapi, atrijska fibrilacija nastanek emboličnih kapi in anevrizme možganskega žilja nastanek subarahnoidne krvavitve.[2]

Epidemiologija[uredi | uredi kodo]

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je možganska kap tretji vzrok umrljivosti. Incidenca možganske kapi v državah zahodne Evrope je približno 200/100.000 prebivalcev, kar jo uvršča med najpogostejše bolezni. Predstavlja veliko družbeno obremenitev, povezano z visokimi stroški, saj je prvi vzrok invalidnosti.[3]

Simptomi in znaki[uredi | uredi kodo]

Težave tipično nastopijo nenadoma in se kažejo kot izguba določenih možganskih funkcij. Najpogostejši simptomi in znaki (ne nujno vsi prisotni) so [1][2] [4]:

  • motnje zavesti: omotičnost, zmedenost, sopor, nezavest, globoka koma... V hujših primerih nastopi v nekaj minutah smrt zaradi odpovedi dihanja;
  • bruhanje, slabost, vrtoglavica, motnje ravnotežja in koordinacije;
  • šibkost (pareza) ali nezmožnost gibanja (paraliza) udov in obraza;
  • zbadanje, ščegetanje, mravljinčenje ali drugi nenavadni občutki na koži (parestezije);
  • patološki refleksi;
  • motnje govora (izražanje ali razumevanje, motnje pisanja, računanja...);
  • težave pri požiranju;
  • zasuk glave, oči;
  • izpad vidnega polja v enem ali obeh očesih;
  • redko glavobol.

Simptomi in znaki so po navadi najmočnejši prvih nekaj sekund ali minut. Včasih pa se lahko razvijajo nekaj ur ali pa se postopoma stopnjujejo zaradi večanja krvnega strdka, ponovne embolizacije (zamašitve žile s snovjo, ki jo je prinesel tok krvi) ali nastanka krvavitve. Če se stanje slabša več ur ali če se stanje po nekaj dneh ne izboljša, je verjetno prišlo do zapletov (otekanje možganov - možganski edem, hidrocefalus) ali pa je vzrok drugje (npr. tumor).[1]

Nevrološki izpadi odražajo področje možganov, ki je prizadeto. Prekinjen pretok krvi v sprednjem krvnem obtoku povzroča enostranske simptome. Motnje zadnjega dela pretoka lahko povzročajo eno- ali obojestranske težave, pogosteje pa je prizadeta tudi zavest (predvsem, če je vpletena arterija basilaris).[2]

Na določen tip kapi pogosto kažejo nekateri drugi znaki. Nenaden, hud glavobol in otrdel vrat kažeta na subarahnoidno krvavitev. Zmanjšana zavest ali koma, glavobol, slabost in bruhanje kažejo na povišan pritisk v lobanji (intrakranialni tlak), ki lahko nastopi 48-72 ur po obsežni ishemični kapi in še prej po hemoragičnih kapeh.[2]

Zapleti kapi se lahko kažejo kot težave s spanjem, zmedenost, depresija, nezmožnost zadrževanja urina in/ali blata (inkontinenca), atelektaze, pljučnica in težave s požiranjem, ki lahko pripeljejo do aspiracije, dehidracije ali podhranjenosti. Zaradi zmanjšanega gibanja (imobilizacije) lahko pride do embolije s krvnim strdkom (tromboembolija), okužb sečil, preležanin, zmanjšane gibljivosti sklepov (kontraktur)... Zmanjšane so lahko sposobnosti za vsakodnevno funkcioniranje (hoja, vid, občutki, spomin, mišljenje, govor...).[2]

Ishemična možganska kap[uredi | uredi kodo]

Ishemična možganska kap predstavlja 85% vseh možganskih kapi. Akutno pride do zmanjšana ali prekinitve preskrbe možganskega tkiva z kisikom in hranilnimi snovmi (predvsem glukoze), kar vodi v poškodbo tkiva.

Ishemična možganska kap nastane zaradi okluzije žile, ki ima za posledico nevrološki izpad. Vzroki so naslednji:

  • Ateroskleroza 20%
  • Bolezni malih žil 25%
  • Kardioembolizmi 20%
  • Redki vzroki 5% (arterijska disekcija, protrombotična stanja, migrenski vazospazem...)
  • Kriptogena 30%

V Sloveniji znaša incidenca ishemičnega infarkta 190 / 100.000 preb., smrtnost je 21%.

Glavni dejavniki tveganja so starost (> 60let), hipertenzija, bolezni srca in ožilja, kajenje, sladkorna bolezen. Pogosteje prizadane moške in afroameričane.

Preventivni ukrepi[uredi | uredi kodo]

Kap lahko preprečimo z upoštevanje preventivnih ukrepov

Glavni so:

  • uravnavanje arterjskega tlaka <140/90 mmHg oz. 120/80 mmHg za srčne bolnike, bolnike z diabetesom ali kronično ledvično odpovedjo
  • stalen nadzor glukoze v krvi
  • redne kontrole holesterola v krvi
  • zdrav življenski sloh (gibanje, opuščanje kajenja in alkohola, zdrava prehrana)
  • antiagregacijska zaščita z aspirinom

Za skupino bolnikov z visokim tveganjem za ishemično možgansko kap je priporočljivo uvesti dodatne ukrepe. To so bolniki z umetnimi zaklopkami, atrijsko fibrilacijo in bolniki z zožitvijo karotidne arterije. Potrebna je uvedba ustrezne antikoagulacijske terapije, ki jo izberemo s pomočjo lestvice CHADS2.

Patofiziologija[uredi | uredi kodo]

Ob nastanku ishemične kapi se poškodba možganov iz ishemične sredice širi radialno navzven, kot lupina – ta predel imenujemo penumbra (ishemično obrobje). V sredici ishemije med celicami prevladuje nekroza, ta proces pa kmalu prizadane tudi obrobne celice, če ne pride do ponovne vzpostavitve dotoka kisika in hranilnih snovi. V penubri je prevladujoča oblika celične smrti apoptoza.

Na molekularnem nivoju vodijo v tkivno okvaro štirje procesi.

  • energijska izčrpanost in ekscitotoksičnost

Zaradi ishemije se energijske zaloge v celicah hitro izrabijo, kar vodi v motnje vzpostavljanja ionskih gradientov in depolarizacijo. Depolarizacija aktivira kalcijeve kanalčke, to pa prehodno zveča sproščanje prenašalcev v sinaptično špranjo. V takšnih patoloških razmerah se v zunajceličnem prostoru kopičijo ekscitatorne aminokisline, ki povzročijo vdor kalcija v postsinaptične nevrone (delovanje glutamata na NMDA in metabotropne receptorje). Porušena hemostaza kalcija v celici vodi v procese, ki v celici povzročijo takojšno ali zapoznelo smrt. In vitro poskusi so dokazali, da bi z uporabo glutamatnih antagonistov lahko omilili ishemično poškodbo.

  • periinfarktne depolarizacije

Poraba zalog energije v ishemičnem področju vodi v porušen ionski gradient, kar v celici sproži depolarizacijo v poškodovanih celicah. Celice v ishemični sredici ostanejo v fazi depolarizacije, celice v penumbri pa so se sposobne ponovno repolarizirati, a za ta proces porabijo veliko lastne energije. Antagonisti NMDA in AMPA rec. inhibirajo pojavljanje perifernih depolarizacij, kar bi lahko vodilo v odkritja novih terapevtskih metod za zmanjševanje obsega poškodbe po ishemični kapi.

  • vnetje

V območju ishemije pride do povečanega nastajanja mediatorjev vnetja, kar vodi v infiltracijo prizadete območja z nevtrofilci in monociti, aktivirajo se tudi astrociti in mikroglija. Vnetni odgovor prispeva k razvoju same poškodbe –poskusi kažejo, da preprečitev vstopanja vnetnih celic v ishemično področje zmanjša ishemično poškodbo. To lahko dosežemo preko blokade adhezijskih molekul z protitelesi, z blokado IL-1 ali sistemsko nevtropenijo.

  • celična smrt

Patologija[uredi | uredi kodo]

Najpogostejša lokalizacija možganskega infarkta je povirje a.cerebi medije. Zaradi ishemične nekroze postane možganovina najprej mehkejša, mikroskopsko je njena struktura še razpoznavna. Zaradi heterolitičnega in fagocitnega delovanja makrofagov pa sčasoma v področju nekroze pride do utekočinjenja možganovine, kolikvacije. Po nekaj mesecih na mestu infarkta ostane psevdocista, brazgotinjenja ni.

Klinična slika[uredi | uredi kodo]

Gre za akutni dogodek, ki predstavlja urgentno stanje, zato morajo biti ukrepi hitri in pravilni.

Klinična slika se razlikuje glede na prizadeto področje, vendar pa obstaja nekaj skupnih točk:

  • nenaden začetek simptomov in znakov (sekunde do minute)
  • tipični klinični sindroma (sindrom sprednje /srednje /zadnje cerebralne arterije, PICA sindrom, AICA sindrom)
  • prisotnost dejavnikov tveganje: starost, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperholesterolemija, karotidna bolezen, artrijska fibrilacija...
  • če pride do spontanega izboljšanja simptomov v manj kot 24h – TIA
  • Kratica GROM je namenjena izobraževanju širše javnosti o pravilnem ukrepanju ob nastopu možganske kapi.

G – govor (ali lahko oseba govori jasno in razumljivo?)

R – roka (ali lahko oseba dvigne roko in jo tam zadrži?)

O – obraz (ali se oseba lahko nasmehne, ali ima povešen ustni kot?)

M – minuta (če opazimo katerega koli od zgoraj naštetih znakov, nemudoma pokličemo 112)

Nezdravljen bolnik izgubi 1.900.000 nevronov vsako minuto. Reperfuzija ponuja možnost za zmanjšanje obsega ishemične poškobne, vendar je zato potrebno pravilno in hitro ukrepanje.

Ponovitve možganske kapi[uredi | uredi kodo]

Tveganje za ponovni ishemično kap znaša pri 70-99% zožitvi notranje karotidne arterije 14-28% v dveh letih in 40% v petih letih. Če je bil vzrok za prvo ishemično kap kardioembolizem, je tveganje za ponovitev v prvih dveh letih 5-12%, v petih letih pa 32%.

Prognoza po ponovni kapi je slabša.

Preventiva:zdravljenje in nadzor glukoze v krvi, krvnega tlaka, uvedba statinov pri vseh bolnikih po preboleli ishemični možganski kapi, ne glede na raven holesterola v krvi ter zdrav način življenja.

Hemoragična možganska kap[uredi | uredi kodo]

Možganska krvavitev povzroči od 15% do 20% možganskih kapi.[5]

Spontana možganska krvavitev je lahko intracerebralna (v možganovino, ki se nahaja znotraj lobanje), intraventrikularna ali subarahnoidna. Subduralna in epiduralna krvavitev ponavadi nastaneta v povezavi s poškodbo glave.

Intracerebralna krvavitev[uredi | uredi kodo]

Krvavitev nastane zaradi počenja žile, ki oskrbuje možganovino.

Vzroki[uredi | uredi kodo]

Hipertenzija je glavni vzrok za nastanek intracerebralne krvavitve. Zaradi patološko povišanega krvnega tlaka pride do poškodb v žilni steni malih arterij, zato nastanejo mikroanevrizme (Charcot-jeve anevrizme), ki lahko spontano počijo. Značilna mesta krvavitve so bazalni gangliji, talamus, pons in mali možgani.

Drugi vzroki za nastanek intracerebralne krvavitve so cerebralna amiloidna angiopatija, anevrizma, vaskularna malformacija, vaskularna fistula, neoplazma, motnje koagulacije, antikoagulanti, vaskulitis, droge, intrakranialna venska tromboza ali pa razlog za krvavitev ni znan.[6]

Pri starejših bolnikih, ki nimajo patološko povišanega krvnega tlaka, je pogostejši razlog cerebralna amiloidna angiopatija, degenerativna bolezen, ki prizadene stene žil. Krvavitve so pogosto v možganski skorji..

Klinična slika[uredi | uredi kodo]

Znaki in simptomi, ki nastanejo pri možganski krvavitvi, so različni ter odvisni od mesta nastanka in obsega krvavitve. Za njih je značilno, da je njihov nastanek nenaden. Pojavijo se lahko tudi bolj splošni znaki kot so motnja zavesti, bruhanje ter glavobol.

Intraventrikularna krvavitev[uredi | uredi kodo]

Intraventrikularna krvavitev nastane zaradi razpoka intracerebralne krvavitve v sistem ventriklov. Kri v samem ventrikularnem sistemu ne povzroči škode, ko se reabsorbira, lahko pride do popolnega okrevanja. Če strdek onemogoča normalen pretok likvorja po ventikularnem sistemu ali če kri preprečuje normalo reabsorbijo likvorja v arahnoidnih granulacijah, potem lahko nastane hidrocefalus.[5] V primeru, da pride do velike krvavitve, lahko sledi smrt.

Subarahnoidna krvavitev[uredi | uredi kodo]

Povzorči jo krvavitev žil v subarahnoidnem prostoru, med možganskima ovojnicama pio in arahnoideo.

Vzroki[uredi | uredi kodo]

Najpogostejši razlog za nastanek subarahnoidne krvavitve je spontano počenje anevrizme žil, ki dovajajo kri možganovini. Drugi razlogi za nastanek so perimezencefalna krvavitev, arteriovenske malformacije, motnje koagulacije, antikoagulanti, tumorji, vaskulitis ali pa je vzrok za krvavitev neznan.[6]

Klinična slika[uredi | uredi kodo]

Simptomi in znaki so odvisni od obsega krvavitve.

Venska tromboza[uredi | uredi kodo]

Če pride do zapore venskega odtoka, se poviša volumen krvi v možganih. Naraste tudi venski pritisk, zato se zmanjša razlika med arterijskim in venskim pritiskom, ki je potrebna, da kri odteka po venah. Zmanjša se pretok krvi in dotok kisika ter hranil možganom.[5]

Razlogi za nastanek venske tromboze so infekcija, dehidracija, nosečnost, motnje koagulacije, maligni meningitis ter druge bolezni.

Klinični znaki se razlikujejo od mesta nastanka ter obsega tromboze. 85% venskih tromboz nastane v sagitalnem ali v lateralnem sinusu.[6] Znaki in simptomi so papiloedem, glavobol, motnja zavesti, epileptični napadi in žariščni nevrološki znaki.

Diagnoza in diferencialna diagnoza[uredi | uredi kodo]

Pri pregledu je potrebno ugotoviti, ali je kap res nastopila, če je ishemična ali hemoragična ter če je potrebno takojšnje zdravljenje.[2]

Na kap je sumljivo, če ima pacient karkoli od sledečega:

  • nenadno nastale nevrološke izpade, ki sovpadajo z okvaro možgan v določenem področju arterij
  • nenaden, hud glavobol
  • nenadna nepojasnjena koma
  • nenadno poslabšanje zavesti[2]

Ob sumu na kap je potrebno takojšnje slikanje (CT ali MRI) za razločitev med hemoragično in ishemično kapjo in za odkritje znakov povišanega tlaka znotraj lobanje. Po določitvi tipa kapi se opravijo preiskave za odkritje vzrokov ter ostalih prisotnih bolezni (okužbe, dehidracija, hipoksija, povišan krvni sladkor, povišan krvni tlak).[2]

Bolezni in stanja, na katera je še potrebno pomisliti (diferencialna diagnoza) so:

Ishemična kap[uredi | uredi kodo]

Krvavitev v možganski parenhim z okolišnim edemom.
  • prikažemo okvaro parenhima
  • izključitev krvavitve
  • prikaž žilja (CTA)
  • prikaz potencialno popravljivega področja možganovine (CTP)

MRI je bolj specifična in senzitivna metoda v prvih nekaj urah.

Hemoragična kap[uredi | uredi kodo]

Intracereberalna krvavitev: CT je zlati standard prikaza intracerebralne krvavitve. MRA ali CTA opravimo za dokaz žilnih sprememb.

Subarahnoidna krvavitev: Diagnoza subarahnoidne krvavitve temelji na anamnezi in kliničnih znakih. Potrdimo pa jo z CT slikanjem glave, lumbalno punkcijo in nato vzrok zanjo potrdimo s pomočjo različnih nevroradioloških preiskav (klasična angiografska priskava cerebralnega žilja, CTA, DSA, MRA). DSA se ne uporablja le za postavljanje diagnoze temveč tudi za endovaskularno zdravljenje anevrizem, žilnih malformacij in fistul.

Venska tromboza[uredi | uredi kodo]

  • CT
  • MRI za potrditev diagnoze

Prva pomoč in zdravljenje[uredi | uredi kodo]

Ob prvih znakih možganske kapi je treba takoj poklicati nujno medicinsko pomoč (112). V nekaterih primerih je možno zdravljenje možganske kapi s topljenjem krvnega strdka zamašene žile. Uspešnost zdravljenja je odvisna od hitrega ukrepanja. Časovno okno zdravljenja z zdravili, ki strdek raztopijo (tromboliza), je omejeno na prve 3 ure po nastanku možganske kapi.[4]

Če je bolnikovo življenje ogroženo, ga je treba najprej stabilizirati. Nato se zdravijo in preprečujejo zapleti (aspiracija, globoka venska tromboza, okužbe sečil, preležanine ...) in ostale pridružene bolezni ali stanja (dehidracija, sladkorna bolezen, povišan krvni tlak). K boljšemu okrevanju pripomorejo tudi fizioterapija (razgibavanje prizadetih udov), delovna terapija in ostale terapije, če so potrebne. Če je prisotna depresija, je treba zdraviti tudi to. Ponovne kapi lahko odloži ali prepreči tudi sprememba življenjskega stila (več gibanja, opustitev kajenja in alkohola, manj mastna prehrana ...).[2]

Možnosti zdravljenja ishemične kapi[uredi | uredi kodo]

1. Intravenska tromboliza

Možnost izvedbe trombolize zavisi na naslednjih podatkih:

  • začetek simptomov v 4,5h
  • niso preboleli večje operacije v zadnjem mesecu
  • ne prejemajo antikoagulantne terapije
  • starost 18 – 80 let oz. pisno soglasje
  • ustrezni nevroradiološki izvid – CT glave
  • laboratorijski izvidi (krvni tlak < 185/110 mmHg, glukoza >3,5 mmol/L, št. trombocitov in INR <1,6)

2. Akutna mehanska revaskularizacija z ali brez trombolize

3. Konzervativno

Zdravljenje hemoragične kapi[uredi | uredi kodo]

Intracerebralna[uredi | uredi kodo]

Krvavitev za razliko od možganske ishemije ne povzroči tako obsežne poškodbe možganovine. V področju krvavitve lahko ostanejo nevroni z ohranjeno funkcijo, zato je zdravljenje usmerjeno k njihovemu ohranjanju.

Zdravljenje je konzervativno ali kirurško. Pogosto je potrebno zdravljenje v intenzivni enoti terapije. Za kirurško zdravljenje morajo biti izpolnjeni točno določeni kriteriji, ki so povezani s starostjo bolnika ter lokacijo in velikostjo hematoma.

Intraventrikularna[uredi | uredi kodo]

  • intraventrikularna drenaža za zdravljenje hidrocefalusa
  • intraventrikularna drenaža in fibrinolitiki za zdravljenje intraventrikulare krvavitve

Subarahnoidna[uredi | uredi kodo]

Subarahnoidna krvavitev je nujno zdravstveno stanje, zato je treba takojšnje zdravljenje v bolnišnici. Pri dokazani anevrizmi ali drugi žilni spremembi, ki je povzročila subarahnoidno krvavitev, je potrebno vzrok izključiti iz krvnega obtoka in s tem preprečiti ponovno krvavitev. Zdravljenje je odvisno od klinične slike, ki jo najpogosteje ocenjujemo po skali Hunt-Hess.

Po akutnem dogodku je pacient ogrožen zaradi nevarnosti ponovne krvavitve, ishemije možanskega tkiva ter hidrocefalusa, zato je nadaljnje zdravljenje usmerjeno v preprečevanje teh zapletov.

Venska tromboza[uredi | uredi kodo]

  • potrebno je iskati osnovni vzrok, ki je povzročil nastanek venske tromboze ter ga odpraviti oziroma zdraviti
  • antikoagulacija s heparinom

Opombe in reference[uredi | uredi kodo]

  1. ^ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Hankey, Graeme J.; Wardlaw, Joanna M. (2008). Clinical Neurology. London, UK: Manson publishing. ISBN 978-1-84079-097-2. 
  2. ^ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 "Neurologic disorders". The Merck manual (angleščina). Pridobljeno dne 2010-08-04. 
  3. ^ Zaletel M. Odprto ovalno okno. ZDRAV VESTN 2006; 75: 93-100.
  4. ^ 4,0 4,1 Ahčan, Uroš (2006). Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije. ISBN 961-6103-20-2. 
  5. ^ 5,0 5,1 5,2 Baehr M., Frotscher M. (2012). Duus' Topical Diagnosis in Neurology. Stuttgart DE: Thieme. ISBN 978-3-13-612805-3.
  6. ^ 6,0 6,1 6,2 Lindsay Kenneth W. (2010). Neurology and Neurosurgery Illustrated. Edinburgh UK, Elsevier Ltd. ISBN 987-0-443-06978-9.

Glej tudi[uredi | uredi kodo]

Zunanje povezave[uredi | uredi kodo]