Nedohranjenost

Iz Wikipedije, proste enciklopedije
Skoči na: navigacija, iskanje
Nedohranjenost
Klasifikacija in zunanji viri

Oranžni trak je svetovno znamenje za nedohranjenost.
MKB-9 263.9
eMedicine ped/1360
MeSH D044342

Nedohranjenost, podhranjenost ali malnutricija je telesna oslabelost zaradi premajhne in/ali nekakovostne prehrane ali nezadostne absorbcije hranilnih snovi do te mere, da ne zadostijo potreb metabolizma. Nedohranjenost nastopi, kadar je dnevna poraba energije višja kot vnos energije v obliki hrane. Pri odraslem človeku znaša povprečna dnevna energijska poraba okoli 9000 kilojoulov. V deželah v razvoju zaužije odrasel človek v povprečju 6400 kilojoulov energije. Dnevna poraba energije je sicer odvisna od posameznikove višine, spola, starosti in telesne dejavnosti. V svetovnem merilu je ob trenutni proizvodnji hrane na voljo le 1740 kilojoulov energije dnevno na posameznika. Pri tem je potrebno upoštevati, da je v razvitem svetu prisotna prenahranjenost.

Nedohranjenost ni le posledica premajhnih količin zaužite hrane, marveč velikokrat tudi nekakovostnih obrokov (na primer hrana, ki ne vsebuje beljakovin). Posledice nedohranjenosti so marazem, kvašiorkor in druge bolezni. Prihaja do oslabitve notranjih organov, pri hujših oblikah nedohranjenosti sta prizadeta tudi krvožilje in imunski sistem. Zaradi padca odpornosti so zato zlasti pri nedohranjenih otrocih pogoste infekcijske bolezni.

Nedohranjenost v revnih deželah[uredi | uredi kodo]

Države po deležu nedohranjenega prebivalstva, po podatkih United Nations World Food Programme

Nedohranjenost je pogosta zdravstvena težava zlasti v državah v razvoju. Za to je kriv niz različnih razlogov:

V večini primerov je prisotnih več od zgoraj navedenih vzrokov. V državah tretjega sveta umre predvidoma dnevno 20.000-100.000 ljudi zaradi neposrednih ali posrednih posledic nedohranjenosti. Točni podatki niso dosegljivi, saj vlade teh držav ne navajajo dosledno natančnih vzrokov smrti.

Diagnosticiranje[uredi | uredi kodo]

Sodelavci dobrodelne organizacije Zdravniki brez meja uporabljajo za takojšnjo diagnozo nedohranjenosti meritev obsega nadlakti. Te metode se poslužujejo zlasti pri otrocih in če je obseg otrokove nadlakti manjši od 12,5 centimetra, zdravnik diagnosticira nedohranjenost. Otroka v tem primeru sprejmejo v poseben center, kjer skrbijo za njegovo prehrano in zdravstene težave.

Nedohranjenost v razvitem svetu[uredi | uredi kodo]

V razvitem svetu so vzroki za nedohranjenost drugi, saj je na teh območjih hrana praviloma vsem dosegljiva. Nedohranjenost je v tem primeru posledica bolezni kot sta anoreksija (živčno hujšanje) in bulimija. Lahko pa je nedohranjenost namerno povzročena, na primer pri gladovni stavki.

Čeravno je nedohranjenost zaradi pomanjkanja hrane v razvitem svetu bila do nedavnega zelo redka, v zadnjih dvajsetih letih zopet postaja aktualen problem. Zaradi večanja razlik med revnimi in bogatimi je vse več ljudi, ki nimajo denarnih sredstev za ustrezno prehrano (na primer brezdomci). V posameznih primerih se pojavlja nedohranjenost pri otrocih, katerih starši jih zlorabljajo, jim namerno odtegujejo hrano ali jih zanemarjajo. Zaradi zanemarjanja prihaja do primerov nedohranjenosti tudi v domovih za ostarele in negovalnih domovih.

Malnutricija pri starostnikih[uredi | uredi kodo]

Starostnik ima zvišano stopnjo metabolizma pri poškodbah in boleznih. Predvsem je v ospredju primanjkljaj proteinov. Prav prenizek vnos proteinov je najpogostejša oblika malnutricije pri starostnikih, ki pa je prepogosto spregledana.

Najvišja je pojavnost malnuticije pri kronično bolnih in pri tistih, ki bivajo v okviru različnih institucij. Ameriški podatki kažejo, da ima 16 % starostnikov dnevni vnos hranil manj kot 1000 kcal, kar ne zadošča njihovim potrebam. 40 % starostnikov ima premajhen vnos treh ali večih hranilnih snovi. S problemom podhranjenosti se srečujemo tudi pri 12-50 % bolnikov v akutni bolnišnični oskrbi in pri 25-60 % bolnikov, ki so v dolgotrajni oskrbi.

Vendar pa tudi previsoki energetski vnosi oz. previsoki vnosi posameznih hranil vodijo do bolezenskih stanj (hiperholesterolemija, hipervitaminoza, debelost ...). Zavedati se moramo, da je tudi debel pacient lahko podhranjen.

Patofiziologija[uredi | uredi kodo]

Beljkovinsko-energijska podhranjenost je posledica neprimernega vnosa hrane (npr. stradanje) ali je povezana s fiziološkimi mehanizmi, ki se aktivirajo ob pojavu bolezni in vplivajo na presnovo in sestavo telesa ter apetit (npr. kaheksija). Pri premajhnem vnosu hrane (primarno kalorično pomanjkanje) se telo prilagodi tako, da porablja maščobne zaloge in ne izkorišča beljakovin in mišic. Fiziološke spremembe so povratne – ko se povečata vnos hranil in aktivnost, se izboljša prehransko stanje. Kaheksijo označuje faza akutnega vnetnega odgovora, ki je povezan s povišanimi vnetnimi posredniki (TNF-a in IL-6) in povečano razgradnjo beljakovin in mišic. Za izboljšanje stanja ni dovolj le povečati vnos hrane. Čeprav je kaheksija navadno povezana s specifičnimi kroničnimi bolezenskimi stanji (npr. rak, okužba), se lahko pri starejših razvije tudi brez očitnega vzroka. Te fiziološke spremembe so spremenljive. Treba je biti pozoren pri načrtovanju zmanjševanja izgube telesne teže in funkcijskega upada, ki pogosto spremljata kaheksijo.

Etiologija[uredi | uredi kodo]

Do malnutricije pri starostnikih pride zaradi različnih delavnikov.

Socioekonomski dejavniki

Prehrana je odvisna od višine rednih finančnih prejemkov starostnikov. Tisti z nižjo pokojnino, si težje privoščijo kakovostno hrano, imajo večje težave pri nakupovanju hrane. Poleg tega imajo lahko starostniki okrnjen dostop do hrane, zaradi socialne izoliranosti, slabih shranjevalnih možnosti za hrano, neustreznega kuhališča.

Problem je lahko tudi v pomanjkanju znanja o prehranjevanju (nutriciji). Veliko starostnikov je odvisnih od drugih oseb, ki skrbijo zanje (skrbniki, institucije).

Fiziološki dejavniki

Starostniki imajo zmanjšano moč oziroma aerobno zmogljivost telesa. Obenem imajo zmanjšane gibalne sposobnosti zaradi bolezni, kot sta artritis in kap.

Oslabi jim voh, okus in vid, kar starostniki občutijo kot slabši okus hrane, hrana jim ne diši več, tako kot nekoč. Dolgoletno kajenje, slaba skrb za ustno higieno, spremenjen metabolizem in druge bolezni, med katere spadajo tudi kronične, dodatno poslabšajo apetit.

Slabo zobovje, kserostomija (suhost ustne votline zaradi zmanjšanega izločanja sline), disfagija (oteženo požiranje) nastalo zaradi kapi ali druge nevrološke motnje, kot tudi ezofagealna bolečina, nastala zaradi kandidiaze, poslabšajo vnos hrane.

Malabsorpcija, ki je nastala zaradi insuficience pankreasa, kot tudi malabsorpcija pri celiakiji, lahko pripomore k nastanku malnutricije.

Starostno se pojavi oteženo hranjenje, zlasti zaradi tremorja, ki je nastal po kapi, pri Parkinsonovi bolezni ali drugi bolezni. Pri Parkinsonovi bolezni je dodatno poslabšano stanje telesa, zaradi povečanega metabolizma.

Zdravila, ki jih starostniki prejemajo, lahko pripomorejo k razvoju malnutricije. Ob jemanju določenih antibiotikov, teofilina, aspirina se kot stranski učinek pojavlja slabost, ki zmanjša vnos hrane. Nekatera zdravila povzročajo izgubo teže (npr. digoksin, hidralazin, psihoaktivne snovi), druga povečajo metabolizem (npr. teofilin, tiroksin), nekatera pa povzročijo malabsorpcijo (npr. holestiramin). Do izgube teže pride pri ukinitvi določenih zdravil (npr. anksiolitikov, psihoaktivnih snovi). Na starostnikovo težo vplivajo tudi: NSAR, SSRI, opiati, levodopa, metformin, železo, …

Med ostale vzroke, ki lahko povzročijo malnutricijo spadajo še Addisonova bolezen, maligna obolenja, holelitiaza, kronične infekcije (npr. tuberkuloza, driska povzročena s Clostridium difficile, okužba s Helicobacter pylori), kronična obstruktivna pljučna bolezen, hiperkaliemija, hipertiroidizem, feokromocitom, alkohol in razne diete.

Psihološki dejavniki

Eden izmed najpogostejših vzrokov je depresija. Pri starostnikih se depresija pogosteje kaže z izgubo teže kot pri mlajših osebah.

Nekateri starostniki ostanejo sami, izgubijo voljo do življenja in posledično voljo do priprave hrane in prehranjevanja.

Anoreksija nervosa se prav tako lahko pojavlja pri starejših. Čeprav morda velja prepričanje, da je neustrezna percepcija lastnega telesa in zmanjšan vnos hrane predvsem problem mladih, opažajo v zadnjem času porast tega problema tudi med starostniki. Ogroženi so predvsem tisti, ki so že v obdobju adolescence imeli težave s prehranjevalnimi motnjami. Kadar težave pripeljejo do resne izgube telesne teže govorimo o anoreksiji tardiva.

Problemi se lahko pojavijo pri dementnih bolnikih, ki preprosto pozabijo jesti. Zgodi se lahko tudi ravno nasprotno, oboleli za demenco pozabijo, koliko so pojedli in pride do prekomernega dnevnega vnosa hrane.

Težave s prehranjevanjem, poleg naštetih, povzročijo tudi izguba ljubljene osebe, anksioznost, paranoja, manija in prisotnost strahu.

Akutna bolezen ali hospitalizacija

Do malnutricije pri starostnikih, ki bivajo v različnih ustanovah ali so akutno zboleli, pride zaradi preslabega spremljanja vnosa hranil in teže starostnika, zaradi neupoštevanja metaboličnih potreb starejših, pri iatrogenem stradanju (potrebno je biti na tešče za določene preiskave) in ko je prepozno uvedena prehranska podpora.

Diagnoza[uredi | uredi kodo]

Ocena prehranskega stanja starostnika je kompleksna in tesno povezana z natančno anamnezo (tudi heteroanamnezo) in kliničnim pregledom.

Anamneza mora biti natančna, zanimajo nas starostnikove prehranjevalne navade in spremembe le-teh, morebitna nihanja telesne teže, spremembe apetita in delovanja prebavil. Vprašamo po prisotnosti težav pri požiranju, sprememb okusa, slabosti, bruhanja, bolečine, aspiracije ali regurgitacije hrane.

Klinični pregled vključuje meritev indeksa telesne mase, oceno mišične mase in podkožnih zalog maščevja (debelina kožne gube, mišični obseg, prisotnost atrofij mišic), oceno hidracije (kožni turgor), ugotavljanje prisotnosti edemov in ascitesa, inspekcijo in oceno znakov hipovitaminoz (dermatitis, glositis). Pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili, iščemo znake interakcij zdravil z učinkom na delovanje prebavil (driska, obstipacija, slabost).

Natančno spremljanje telesne teže, ki odraža neravnovesje med vnosom kalorij ter energijsko porabo je najlažja metoda za ugotavljanje podhranjenosti. Izguba telesne teže za 5% glede na prvotno težo pacienta je povezana s povečano umrljivostjo, zato jo moramo odkriti in preprečiti nadaljevanje izgub. Zmanjšanje telesne teže za 10% zaradi bolezenskega stanja pomeni slabši klinični izid, izguba 15-20% ali več telesne teže pa kaže na hudo malnutricijo. Posebej moramo biti pozorni na spremembo telesne teže pri hospitaliziranih pacientih in jih redno tehtati.

Poleg pridobljenih podatkov si pri diagnostiki pomagamo še z laboratorijskimi rezultati koncentracije proteinov in števila levkocitov v krvi. Biokemične in imunološke meritve albuminov, transferina in limfocitov niso specifični markerji malnutricije, vendar nam dajejo informacijo o prognozi. Pri izgubi telesne teže za več kot 20% je serumski albumin < 21g/l, transferin < 1g/l in celokupno število limfocitov < 800/μl, kar nam nakazuje na hudo proteinsko malnutricijo.

Pred zdravljenjem poskušamo najti vzroke, ki so pripeljali do malnutricije in jih zdraviti. Pri starostnikih so vzroki pogosto multipli in težje opredeljivi. Raziskave kažejo, da so najpogostejši vzroki izgube telesne teže starostnikov depresija, gastrointestinalna obolenja (peptični ulkus in motnje motilitete) ter maligne bolezni.

Večinoma diagnosticiramo vzrok z anamnezo, telesnim pregledom in osnovnimi laboratorijskimi testi (analiza urina, kompletna krvna slika, serumski elektroliti, ledvična, jetrna in ščitnična funkcija, pregled blata na prisotnost krvi in rentgen prsnega koša). Če ne najdemo vzroka, smernice priporočajo opazovanje in spremljanje.


Presejanje[uredi | uredi kodo]

S pomočjo presejanja lahko prepoznamo bolnike s tveganjem za razvoj podhranjenosti in bolnike, pri katerih je podhranjenost že prisotna. Pri prvih lahko zgodnji ukrepi prehranske podpore preprečijo razvoj podhranjenosti, pri drugih pa lahko izboljšamo prehranjenost bolnikov.

Dva najpomembnejša testa, ki se uporabljata za presejanje sta:

MNA (Mini Nutritional Assessment, mini prehranska ocena), ki se večinoma uporablja za presejanje starejše populacije

· SCALES (Sadness, Cholesterol level, Albumin level, Loss of weight, Eating problems in Shopping and food preparation problems) se uporablja pri hospitaliziranih pacientih z gastrointestinalnimi težavami. Poleg ocenjevanja žalosti po lestvici za ocenjevanje depresije geriatrične populacije, vrednosti holesterola in albuminov v krvi in izgube teže v določenem obdobju, ocenjuje tudi težave pri hranjenju ter oviranost pri pripravi in kupovanju hrane. Tveganje za pojav malnutricije se ocenjuje točkovno (npr. izguba telesne teže za 1 kg v enem mesecu je ena točka, 3 kg v šestih mesecih pa dve točki).

Mini prehranska ocena (MNA)

A
Ali se je vnos hrane v zadnjih treh mesecih zmanjšal zaradi izgube apetita, prebavnih težav z žvečenjem in požiranjem? 0 = močna izguba apetita
1 = zmerna izguba apetita
2 = ni izgube apetita

B

Izguba telesne teže v zadnjih treh mesecih?
0 = več kot 3 kg
1 = ne ve
2 = med 1 in 3 kg
3 = brez izgube telesne teže.

C

Pomičnost pacienta?
0 = vezan na posteljo ali voziček,
1 = lahko vstane iz postelje/vozička, vendar ne hodi ven,
2 = hodi ven.

D

Ali je pacient utrpel psihološki stres ali je bil v zadnjih treh mesecih akutno bolan?
0 = da
2 = ne

E

Nevropsihološke težave
0 = težja oblika demence ali depresije
1 = lažja oblika demence
2 = brez nevropsiholoških težav

F

Indeks telesne mase (ITM) [kg/m²]
0 = manjši od 19
1 = med 19 in 21
2 = med 21 in 23
3 = 23 ali več

V testu prehranske ocene je najvišje število točk 14. ≥12 točk nam govori za normalno prehranjenost pacienta in ne predstavlja tveganja za podhranjenost. ≤ 11 točk opredeljuje možno podhranjenost in priporoča nadaljno diagnostiko.

Zdravljenje malnutricije[uredi | uredi kodo]

Starejše osebe, ki ne zadostijo svojim kaloričnim ter proteinskim zahtevam, potrebujejo prehransko podporo. Bolniki pogosto ne vnašajo zadostnih količin hranil, ali pa imajo pomanjkanje nekaterih nujno potrebnih vitaminov ali mineralov. Pri zdravljenju je nujno potrebno poiskati vzrok podhranjenosti in ga tudi, če je možno, vzročno zdraviti. Za pomoč pri zdravljenju nam je lahko spodnji algoritem.

Slika 2: Algoritem izbire zdravljenja malnutricije Dnevni vnos kalorij naj bo okrog 60kcal/kgTT, od tega 1,2-2g proteinov/kgTT. Nadomeščanje hranil najprej poskusimo z ustrezno in uravnoteženo prehrano, ki ima dovolj visoko kalorično vrednost in zadostno prisotnost mikroelementov in vitaminov. Hrana naj se vnaša peroralno, če bolniki ne zmorejo prežvečiti hrane, naj se uporablja tekoča hrana.

Veliko vlogo pri zdravljenju igrajo svojci. Bolnikom priporočamo pogostejše obroke in prigrizke ter zagotovimo hrano, ki jo radi uživajo. Prav tako izboljšamo okus hrane, predvsem s tem da ne omejimo vnosa soli, vnosa holesterola ter da ne dajemo diabetične obroke, kar je pogost vzrok malnutricije. Pomembno je tudi dodajanje proteinskih in kaloričnih dodatkov, v kolikor ne dosežemo želenega vnosa kalorij in pa dodajanje multivitaminskih pripravkov.

V kolikor ti ukrepi niso uspešni, se lahko poslužimo tudi farmakoloških prijemov. Pomagamo si lahko s stimulatorji apetita in anabolnimi hormoni, v kolikor imamo vzrok malnutricije v določeni bolezni, pa zdravimo vzročno. Velikokrat se pojavi pri starejših malnutricija povezana z depresijo, zato bolnika zdravimo ponavadi z SSRI in antidepresivi, ali pa ga pošljemo naprej v specialistično obravnavo.

Fizična aktivnost dokazano pozitivno vpliva na apetit in fukncionalni status. Priporočljivo je vključevanje bolnika k izvajanju fizične aktivnosti, seveda do te mere, kjer ni večje možnosti poškodb.

Hude oblike malnutricije je nujno potrebno zdraviti v bolnišnici. Sprva je pomembno popraviti elektrolitsko in tekočinsko ravnovesje, ter začeti zdraviti infekcije oz. druga stanja, ki so privedla do malnutricije. Sledi vnos nutrientov, če je le možno postopamo najprej s peroralnim načinom hranjenja, v kolikor pa to ni mogoče pa dodajamo nutriente preko nazogastrične sonde ali preko gastrostome. Parenteralna prehrana je indicirana pri izredno hudih oblikah malnutricije in pri tistih, ki ne prenašajo enteralnega hranjenja. V kolikor se odločimo za parenteralno prehrano, imamo na voljo dostop preko perifernih ven, ali preko centralnih ven. Čeprav lahko pride do nevarnih komplikacij, se bolj priporoča dostop preko centralni veni (v. Subclavia ali v. Jugularis interna), saj se lahko dodajajo večje koncentracije npr. aminokislin ter dekstroze, ki se v periferne vene ne smejo dajati. Bolniki parenteralno prehrano dobro prenašajo, da se jo dobro in natančno regulirati, prav tako bolnik nima tveganja za aspiracijo. Težave, ki se lahko pojavijo so povezane predvsem z infekcijo ob vstavljenem katetru.

Zapleti zdravljenja[uredi | uredi kodo]

Zdravljenje podhranjenosti lahko povzroča komplikacije, t.i. »reefeeding« sindrom, ki se kaže s presežkom tekočine v telesu, elektrolitskim deficitom, hiperglikemijo, srčnimi aritmijami, diarejo. Diareja je običajno milejše oblike in hitro izgine. Ker podhranjenost moti ledvično in srčno funkcijo, hidracija povzroči volumsko preobremenitev kardiovaskularnega sistema. Zdravljenje zmanjša ekstracelularni kalij in magnezij. Pomanjkanje teh ionov vodi v aritmije. Metabolizem ogljikovih hidratov med zdravljenjem stimulira inzulin. Ta povzroča premik fosfata v celice. Hipofosfatemija povzroča mišično šibkost, parestezije, komo ali aritmije. Ker se nivo fosfata med zdravljenje močno spreminja, je potrebno natančno spremljati njegov nivo v krvi. Med zdravljenjem lahko postane endogeni inzulin neučinkovit, kar vodi v hiperglikemijo. Pride lahko do dehidracije in hiperosmolarnosti. Možen je tudi pojav ventrikularnih aritmij. Nadomeščanje hrane pri podhranjenih povzroči padec krvnega tlaka, kar lahko povzroča sinkope in poveča tveganje za padce. Padec krvnega tlaka povzroča hrana bogata z ogljikovimi hidrati, saj se iz nje sprošča vazodilatorni kalcitoninu podoben peptid.

Kakršnokoli zdravljenje preko sonde poveča tveganje aspiracije. Zadnje študije so pokazale, da je dolgotrajnejše zdravljenje s sondo povezano s številnimi komplikacijami, zato je prognoza bolezni enaka ali slabša kot pri tistih, kjer ni uporabljena sonda. Pomembno je torej, da se natančno določi, kateri bolniki bodo imeli korist od nje.

Posebne prehranske zahteve[uredi | uredi kodo]

Zlom kolka

Raziskave kažejo, da je kar polovica starejših bolnikov z zlomom kolka podhranjenih. Prav tako je pogost nezadosten prostovoljni vnos hrane po operaciji zaradi zloma kolka in ne zagotavlja povečanih potreb po energiji, proteinih in mikrohranilih. Tako je priporočeno pri teh starostnikih uvesti peroralne prehranske dodatke, saj ugodno vplivajo na rehabilitacijo in zmanjšajo število zapletov. Enteralna prehrana se uvede zgolj pri zelo podhranjenih bolnikih z močno zmanjšanim vnosom hranil.

Depresija

Depresija je eden najpogostejših vzrokov podhranjenosti pri starostnikih. Uporaba enteralne prehrane, predvsem s peroralnimi prehranskimi dodatki, je priporočena kot podporna terapija bolnikov z depresijo, še v zlasti v zgodnji fazi, ko sta prisotni huda anoreksija in izguba motivacije. Tako lahko preprečimo ali zmanjšamo razvoj podhranjenosti.

Demenca

Pri bolnikih z demenco lahko z uporabo enteralne prehrane (peroralni prehranski dodatki ali sondno hranjenje) izboljšamo prehransko stanje. Med zgodnjo in zmerno demenco se ta oblika hranjenja priporoča, saj s tem zagotovimo zadosten vnos energije in hranil ter preprečujemo podhranjenost. Pri bolnikih s terminalno demenco hranjenje preko hranilne sonde ni indicirano, saj je povečano tveganje aspiracije in ostalih komplikacij.

Nevrološka disfagija

Pri starostnikih z motnjami požiranja zaradi nevroloških vzrokov je priporočljivo uvesti zgodnje enteralno hranjenje. Če predvidevamo, da bo zdravljenje trajalo več kot 4 tedne, uporabimo raje perkutano endoskopsko gastrostomo (PEG), ker jo spremlja manj zapletov.

Bolnike s hudo nevrološko disfagijo čimprej začnemo hraniti po sondi. Enteralno hranjenje mora hkrati spremljati intenzivna fizioterapija za izboljšanje požiranja, dokler ne dosežemo varnega in zadostnega oralnega vnosa normalne hrane.

Glej tudi[uredi | uredi kodo]

Viri in literatura[uredi | uredi kodo]

  • Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S et al. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed; 2009.
  • Beers MH, Berkow R et al. The Merck Manual of Geriatrics. 3rd ed; 2000.
  • Rotovnik Kozjek N. et al.: Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Ministrstvo za zdravje, Ljubljana, 2007.