Amiotrofična lateralna skleroza

Iz Wikipedije, proste enciklopedije
Skoči na: navigacija, iskanje
Amiotrofična lateralna skleroza
Klasifikacija in zunanji viri
Magnetnoresonančni posnetek možganov bolnika z ALS; povečan signal je viden v posteriornem delu interne kapsule, ki vodi do motoričnega predela možganske skorje.
MKB-10 G12.2
MKB-9 335.20
OMIM 105400
DiseasesDB 29148
MedlinePlus 000688
eMedicine neuro/14 emerg/24 pmr/10
MeSH D000690

Amiotrofična lateralna skleroza (kratica ALS) ali progresivna spinalna amiotrofija (tudi Charcotova ali Lou Gehrigova bolezen[1]) je bolezen zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona, ki se kaže z atrofijo mišic in spastičnimi znaki, pogosto tudi z znaki odpovedi spodnjih možganskih živcev. Gre za napredujočo bolezen, ki se navadno pojavlja posamič, poznane pa so tudi dedne oblike.[2]

V 90 do 95 % primerov vzrok ni poznan,[3] v preostalih 5 do 10 % primerov pa gre za podedovano bolezen.[4] Polovico vseh podedovanih primerov bolezni povzroča mutacija v dveh določenih genih. Pri ALS odmrejo živci, ki nadzirajo mišice s hotenim krčenjem. Diagnoza temelji na bolezenskih znakih in simptomih, z opravljenimi dodatnimi preizkusi za izločitev drugih potencialnih vzrokov.[3]

Zdravilo, ki bi omogočilo ozdravitev, ni poznano.[3] Gre za redko bolezen, a hkrati najpogostejšo obliko bolezni motoričnega živca. Pogosteje obolevajo moški, pogostnost bolezni narašča s starostjo. Povprečna starost ob začetku je približno 58 let. ALS je povezan z majhnim preživetjem (v povprečju 3 do 4 leta).[5]

Bolezen je prvič opisal Charles Bell leta 1824,[6] leta 1869 pa je Jean-Martin Charcot prvi opisal povezavo med simptomi in nevrološkimi vzroki ter leta 1874 tudi prvi uporabil izraz amiotrofična lateralna skleroza.[6] V svetovnem merilu je bolezen postala širše poznana leta 2014, in sicer s pomočjo javne kampanje ozaveščanja s spletnimi posnetki polivanja z mrzlo vodo (t. i. izziv z ledenim vedrom).[7] Med znanimi osebami za boleznijo v napredovali fazi boleha Stephen Hawking.[8][9]

Vzroki[uredi | uredi kodo]

Mehanizmi nastanka bolezni niso povsem pojasnjeni, nedavne raziskave pa podpirajo hipotezo, da je ALS kompleksna genetska bolezen. Približno 5 % bolnikov ima dedno obliko bolezni, ki jo povzroča več genov. Najpogostejši genetski vzrok so mutacije gena C9ORF72. Preostalih 95 % primerov bolezni je sporadičnih, vendar so med temi bolniki tudi taki z mutacijami v genih, ki povzročajo ALS. Klinično se obe obliki med seboj ne razlikujeta.[10]

Pri nastanku sporadične oblike bolezni je hipotez več. Danes velja prepričanje, da je vzrokov več in da jih je pri posameznem bolniku lahko vpletenih več hkrati. Med hipotezami se omenjajo ekscitotoksično okvara živčnih celic, motnje imunskega odziva, okužbe, pomanjkanje nevrotrofičnih faktorjev, zastrupitve, motnje v delovanju hormonov in motnje v delovanju mitohondrijev:[5]

  • ekscitotoksična teorija temelji na podmeni, da čezmerno kopičenje spodbujevalnega (ekscitatornega) živčnega prenašalca glutamata povzroči propad živčnih celic. V možganih bolnikov so res dokazali čezmerno kopičenje glutamata v primerjavi z zdravimi posamezniki[11], a ni znano, ali gre za posledico čezmerne sinteze ali za motnjo v njegovem odstranjevanju;
  • po imunski hipotezi naj bi se proti sestavinam normalnih gibalnih živčnih celic tvorila protitelesa in jih tako uničevala;
  • pri okužbah kot možnih vzrokih omenjajo viruse, ki povzročajo otroško ohromelost, aids in podobne;
  • med zastrupitvami kot možnimi vzroki obstajajo hipoteze o zastrupitvi s svincem, aluminijem, manganom, kalcijem, selenom;
  • nekateri kot vzrok navajajo tudi električno poškodbo živčevja;
  • za nastanek ALS naj bi bili vsaj delno lahko odgovorni tudi tako imenovani prosti radikali. Normalno jih telo samo nevtralizira, v prevelikih količinah pa so zanj strupene;
  • ena od hipotez pravi, da do razvoja bolezni pride zaradi napak v delovanju mitohondrijev, celičnih organčkov, ki zagotavljajo energijo za njihovo delovanje;
  • kot možen mehanizem se navaja tudi prezgodnje aktiviranje programirane celične smrti (apoptoze).

Zanimivo je, da je pojavnost bolezni zelo visoka med nekdanjimi italijanskimi igralci nogometa, kar je povzročilo oblikovanje teorije o povezavi med boleznijo in uporabo pesticidov na nogometnih igriščih. V študiji na Harvardu leta 2005 so ugotovili, da imajo večje tveganje za razvoj ALS-ja tudi moški, ki so služili v vojski. Teorije vključujejo izpostavljenost kemikalijam, poškodbe, intenzivno telesno dejavnost in okolijske dejavnike.[1]

Patofiziologija[uredi | uredi kodo]

Značilnost amiotrofične lateralne skleroze je odmrtje tako zgornjih kot spodnjih motoričnih nevronov, ki izvirajo iz motoričnega predela možganske skorje, možganskega debla in hrbtenjače. Pred odmrtjem se v perikarionih in aksonih teh nevronov tvorijo vključki (inkluzije), bogati z beljakovinami. Vzrok bi lahko bila motnja razkrajanje beljakovin.[12]

Potek bolezni[uredi | uredi kodo]

Gre za hitro napredujočo degenerativno bolezen motoričnega živčnega sistema; nastop in trajanje sta odvisna od starosti bolnika. Tipično se bolezen prične žariščno, najpogosteje v spodnjih udih telesa (spinalna oblika bolezni), v 20 % primerov pa v začetku prizadene podaljšano hrbtenjačo. Z napredovanjem je v kasnejših fazah bolezni prizadeto vse telo, bolnik postaja čedalje slabše gibljiv in končno nastopi ohromelost (paraliza). Zaradi šibkosti dihalnih mišic se bolezen običajno v treh do štirih letih po nastopu simptomov konča s smrtjo.[10]

Simptomi v začetni fazi[uredi | uredi kodo]

V začetku bolezni simptomi pogosto sploh niso zaznavni.[13] Med prvimi simptomi se praviloma pojavita mišična oslabelost oziroma mišična atrofija (usihanje mišičnega tkiva). Pojavijo se lahko tudi težave pri požiranju, krči ali otrdelost prizadetih mišic, oslabelost v okončinah, otežen govor. Del telesa, kjer se pojavijo prvi simptomi, je odvisen od tega, kateri motorični živci so najprej okvarjeni.

75 % bolnikov najprej opazi simptome (oslabelost ali mišično usihanje) v okončinah (tako imenovana spinalna oblika ALS). Pojavijo se lahko težave pri hoji in teku. Če je naprej prizadeta spodnja okončina, bolnik opazi težave pri hoji, teku, prizadeto nogo pri hoji opazno povleče za seboj. Če okvara povzroči najprej oslabelost v zgornji okončini, bolnik lahko opaža težave pri zapenjanju gumbov, pisanju, zaklepanju ... Včasih simptomi dolgo časa vztrajajo le v eni okončini; tedaj govorimo o monomelični amiotrofiji.

Pri okoli 25 % se bolezen izrazi najprej pojavi simptomi zaradi okvare možganskih živcev v podaljšani hrbtenjači (t. i. bulbara oblika ALS): težave pri govoru in požiranju. Govor lahko postane nejasen, nosljaški ali tišji. Bolnik lahko občuti težave pri premikanju jezika.

Le redki bolniki najprej opazijo težave z dihanjem, ker bolezen na začetku prizadene medrebrne mišice, prav tako se le redko med prvimi simptomi pojavi frontotemporalna demenca, ki se ji pri napredovanju bolezni pridružijo bolj tipični simptomi ALS.

Sčasoma bolniki izkušajo čedalje večje težave pri gibanju, požiranju, govoru in tvorbi besed. Simptomi zaradi okvare zgornjega motoričnega nevrona vključujejo otrdele, spastične mišice ter prekomerno izražene reflekse (hiperrefleksija), tudi pretiran žrelni refleks. Tudi Babinskijev znak, nenormalen refleks pri draženju podplata, je lahko znak okvare zgornjega motoričnega nevrona. Okvara spodnjega motoričnega nevrona se kaže kot oslabelost in usahlost mišic, mišični krči, fascikulacije (majhne nehotene mišiče kontrakcije, vidne pod kožo), vendar slednje niso diagnostični bolezenski znak, temveč sopojav atrofije mišic. Za diagnozo bolezni morajo biti prisotni simptomi okvarjenih zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona, ki jih ne moremo pripisati drugim vzrokom.

Bolniki z ALS-jem lahko imajo težave tudi s hotenimi hitrimi premiki zrkla oziroma premikajo zrkla počasneje.[14]

Napredovala bolezen[uredi | uredi kodo]

Zapovrstje in jakost simptomov se sicer razlikujeta med bolniki, vendar pa pri napredovali bolezni večina bolnikov ni zmožna hoje ter uporabe rok. Prav tako bolniki izgubijo zmožnost govora in požiranja hrane in večina bolnikov pristane na prenosnih respiratorjih. Hitrost napredovanja bolezni se lahko meri s pomočjo lestvice ALSFRS-R (ALS Functional Rating Scale Revised), ki temelji na vprašanjih, na katera odgovarja bolnik ter da oceno od 0 (huda oblika nezmožnosti) do 48 točk (normalno stanje). Razlike med bolniki so sicer velike, vendar se v povprečju glede na omenjeno lestvico v enem mesecu bolnikovo stanje poslabša za 0,9 točke. Pri manjšem deležu bolnikov je hitrost napredovanja bolezni bistveno počasnejša.[15]

Ne glede na začetno prizadeti predel telesa se pri napredovanju mišična oslabelost in usahlost praviloma razširita na mišice celotnega telesa. Pri bolnikih, pri katerih se simptomi najprej pojavijo v določeni okončini, se bolezen običajno razširi na nastrotno okončino ter šele nato na druge predele telesa, medtem ko se pri bulbarni obliki simptomi po navadi razširijo najprej na roke, šele nato na noge.

Bolezen napreduje praviloma počasneje pri bolnikih, pri katerih se je bolezen pojavila pred 40. letom starosti,[16][17] imajo nekoliko povišano telesno težo,[18] je bil najprej prizadet le en ud ter pri tistih, pri katerih se je najprej pojavila okvara zgornjega motoričnega nevrona.[19] Nasprotno je napredovanje bolezni hitrejše ter prognoza slabša pri bolnikih z začetno bulbarno ali respiratorno obliko ALS ali pri katerih se je najprej pojavila frontotemporalna demenca.[19]

Pozni stadiji bolezni[uredi | uredi kodo]

Dihalna podpora lahko bolnikom olajša težave z dihanjem in podaljša njihovo preživetje, vendar ne vpliva na napredovanje bolezni. Večina bolnikov z ALS-jem umre zaradi odpovedi dihanja, praviloma v treh do petih letih po pojavu prvih simptomov.[20]

Zaradi oteženega žvečenja in požiranja je uživanje hrane zelo oteženo ter predstavlja tveganje za zadušitev ali vdih hrane v pljuča. V poznih stadijih bolezni se lahko pojavi aspiracijska pljučnica. Ohranjanje zdrave telesne teže je pogosto težavno in zahteva vstavitev sonde za hranjenje. Slabijo tudi medrebrne mišice in prepona, ki omogočajo dihanje, zato se pljučna funkcija slabša (vitalna kapaciteta pljuč se manjša). Pri respiratorni obliki ALS-ja se lahko težave z dihanje pojavijo celo pred nastopom mišične oslabelosti v okončinah. Večina bolnikov z ALS-jem umre bodisi zaradi zastoja dihanja bodisi zaradi pljučnice.

V poznih stadijih bolezni so lahko prizadete tudi mišice, ki omogoča premikanje zrkla. V terminalni fazi je lahko bolnikovo stanje podobno kot pri sindromu vklenjene zavesti (angl. locked-in syndrome).[21]

Pogostnost in razširjenost[uredi | uredi kodo]

Amiotrofična lateralna skleroza je s približno 86 % vseh primerov najpogostejša oblika bolezni motoričnega nevrona.[10] Zgornje ocene za razširjenost bolezni so od 6 do 8 bolnikov na 100.000 prebivalcev, pojavnost oziroma incidenca (število bolnikov, ki v enem letu na novo zboli) pa je od 1,5 do 2 na 100.000 prebivalcev na leto. Pogosteje obolevajo moški, pogostnost bolezni narašča s starostjo. Starost ob začetku bolezni je praviloma več kot 40 let, povprečna starost ob začetku je približno 58 let. Izjemoma lahko zbolijo tudi mladi odrasli ali pri nekaterih dednih oblikah celo otroci.[5] V Sloveniji vsako leto zboli okoli 40 ljudi.[8]

Zdravljenje[uredi | uredi kodo]

Vzorčnega zdravljenja še ne poznamo. Bolnikom lajšajo simptome s paliativno oskrbo.[1]

Zdravila[uredi | uredi kodo]

Zdravilo riluzol (Rilutek) je v raziskavah izkazalo podaljšanje preživetja, vendar le v omejenem obsegu.[22] Preživetje podaljša za nekaj mesecev in naj bi imelo boljši učinek pri bolnikih z bulbarno obliko bolezni. Prav tako podaljša čas do potrebe po uporabi respiratorja. Zdravilo povzroča pri okoli 10 % bolnikov jetrno toksičnost, zato je treba pri bolnikih, ki prejemajo riluzol, spremljati delovanje jeter.[23] Zdravilo sta odobrila tako Ameriški urad za prehrano in zdravila kot Evropska agencija za zdravila. Riluzol ne ublaži že prisotnih okvar motoričnega nevrona.[24] Rikuzol naj bi deloval protiglutamatno, torej naj bi zniževal koncentracijo spodbujevalnega živčnega prenašalca glutamata.[5]

Druga zdravila se uporabljajo za lajšanje simptomov, na primer za blaženje utrujenosti, mišičnih krčev, mišične spastičnosti, zaviranje čezmernega slinjenja ... Prav tako se uporabljajo protibolečinska zdravila, antidepresivi, uspavala, odvajala ter zdravila za lajšanje požiranja. Za blaženje spastičnosti se pogosto predpisujeta baklofen in diazepam, za olajšanje požiranja sine pa triheksifenidil in amitriptilin.[25]

Dihalna podpora[uredi | uredi kodo]

ALS v svojem poteku prizadene tudi dihanje, postopoma se namreč pojavlja paraliza dihalih mišic. Prizadete so tako mišice, ki skrbijo za vdih, kot tiste, ki skrbijo za izdih. Najprej se simptomi zaradi oteženega dihanja pokažejo zlasti ponoči (pogosto prebujanje, nenaden občutek pomanjkanja zraka, jutranji glavobol in utrujenost. Uvede se lahko občasno neinvazivno umetno predihavanje z aparati, ki prek nosne ali obrazne maske vzdržujejo pozitiven tlak v dihalnih poteh. Uporabni so zlasti v nočnem času, saj omilijo opisane simptome in izboljšajo kakovost življenja. Ob nadaljnjem napredovanju bolezni in odpovedovanju dihanja prihaja v poštev le še trajno umetno predihavanje na domu z aparatom za umetno dihanje. Ta poseg je namenjen podaljševanju življenja.[5]

Enteralna prehrana[uredi | uredi kodo]

Za ohranjanje bolnikove telesne teže v primerih, ko je požiranje hrane oteženo, se uporablja enteralno prehranjevanje prek cevke, vstavljene v želodec preko odprtine, ki se kirurško izvede s pomočjo perkutane endoskopske gastrostomije.[26]

Prognoza[uredi | uredi kodo]

Potek bolezni je za vsakega bolnika posebej težko natančno napovedati. Čeprav je ALS povezan z majhnim preživetjem (v povprečju 3 do 4 leta), približno 25 % bolnikov preživi več kot 5 let, 10 % bolnikov pa več kot 10 let. Statistični podatki v literaturi so pogosto zastareli, ker ne upoštevajo izboljšav v negi in tehnologiji.[5]

Daljše preživetje je povezano z nizko starostjo pri postavitvi diagnoze, moškim spolom, kasnejšim pojavom telesnih simptomov ter uporabo riluzola. Poročajo tudi o redkih primerih spontanih remisij.[1]

Sklici[uredi | uredi kodo]

  1. ^ 1,0 1,1 1,2 1,3 David A, Kušar V. Amitrofična lateralna skleroza. Izzivi družinske medicine. Družinska medicina 2012, letnik 10, supplement 6 Maribor, december 2012: 113-121.
  2. ^ http://www.termania.net/slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5538866/skleroza?query=skleroza, Slovenski medicinski e-slovar, vpogled: 18. 2. 2015.
  3. ^ 3,0 3,1 3,2 "Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Fact Sheet". 19. 9. 2014. Pridobljeno dne 2. 1. 2015. 
  4. ^ Kiernan, MC; Vucic, S; Cheah, BC; Turner, MR; Eisen, A; Hardiman, O; Burrell, JR; Zoing, MC (12. 3. 2011). "Amyotrophic lateral sclerosis.". Lancet 377 (9769): 942–955. PMID 21296405. 
  5. ^ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 http://www2.kclj.si/ikn/INFO/ALS/ALS.htm Kocijančič B. s sod. (2014). Amiotrofična lateralna skleroza (ALS), Nevrološka klinika, UKC Ljubljana, vpogled: 18. 2. 2015.
  6. ^ 6,0 6,1 Rowland LP (2001). "How amyotrophic lateral sclerosis got its name: the clinical-pathologic genius of Jean-Martin Charcot". Arch. Neurol. 58 (3): 512–515. PMID 11255459. doi:10.1001/archneur.58.3.512. 
  7. ^ Song, P (August 2014). "The Ice Bucket Challenge: The public sector should get ready to promptly promote the sustained development of a system of medical care for and research into rare diseases.". Intractable & rare diseases research 3 (3): 94–96. PMID 25364651. 
  8. ^ 8,0 8,1 http://www.dnevnik.si/zdravje/arhiv/ujetniki-v-lastnem-telesu, vpogled: 18. 2. 2015.
  9. ^ "How Has Stephen Hawking Lived to 70 with ALS?". Scientific American. 7 January 2012. Pridobljeno dne 23. 12. 2014. Q: How frequent are these cases of very slow-progressing forms of ALS? A: I would say probably less than a few percent. 
  10. ^ 10,0 10,1 10,2 Štukovnik V., Zidar J., Repovš G. Kognitivna oškodovanost pri amiotrofični lateralni sklerozi – nevropsihološka perspektiva. Zdrav Vestn 2013; 82: str. 755–766.
  11. ^ Al-Chalabi A; Leigh PN (2000). "Recent advances in amyotrophic lateral sclerosis". Current Opinion in Neurology 13 (4): 397–405. ISSN 1473-6551. PMID 10970056. doi:10.1097/00019052-200008000-00006. 
  12. ^ Deng HX, Chen W, Hong ST, Boycott KM, Gorrie GH, Siddique N, Yang Y, Fecto F, Shi Y, Zhai H, Jiang H, Hirano M, Rampersaud E, Jansen GH, Donkervoort S, Bigio EH, Brooks BR, Ajroud K, Sufit RL, Haines JL, Mugnaini E, Pericak-Vance MA, Siddique T (11. 8. 2011). "Mutations in UBQLN2 cause dominant X-linked juvenile and adult onset ALS and ALS/dementia". Nature 477 (7363): 211–215. PMC 3169705. PMID 21857683. doi:10.1038/nature10353. 
  13. ^ http://www.ninds.nih.gov/disorders/amyotrophiclateralsclerosis/detail_als.htm Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Fact Sheet
  14. ^ Cohen B, Caroscio J. Eye movements in amyotrophic lateral sclerosis. J Neural Transm Suppl. 1983;19:305-15
  15. ^ Castrillo-Viguera C, Grasso DL, Simpson E, Shefner J, Cudkowicz ME (2010). "Clinical significance in the change of decline in ALSFRS-R". Amyotroph Lateral Scler (Journal Article) 11 (1–2): 178–80. PMID 19634063. doi:10.3109/17482960903093710. 
  16. ^ Sabatelli M, Madia F, Conte A, Luigetti M, Zollino M, Mancuso I, Lo Monaco M, Lippi G, Tonali P (16. 9. 2008). "Natural history of young-adult amyotrophic lateral sclerosis". Neurology 71 (12): 876–881. PMID 18596241. doi:10.1212/01.wnl.0000312378.94737.45. 
  17. ^ [Survival in amyotrophic lateral s... [Srp Arh Celok Lek. 1997 Jan-Feb] - PubMed - NCBI
  18. ^ Mild Obesity Appears to Improve Survival in ALS Patients | HMS
  19. ^ 19,0 19,1 Chiò A, Calvo A, Moglia C, Mazzini L, Mora G (2011). "Phenotypic heterogeneity of amyotrophic lateral sclerosis: A population based study". Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 82 (7): 740–746. PMID 21402743. doi:10.1136/jnnp.2010.235952. 
  20. ^ Turner MR, Parton MJ, Shaw CE, Leigh PN, Al-Chalabi A (2003). "Prolonged survival in motor neuron disease: a descriptive study of the King's database 1990–2002". J Neurol Neurosurg Psychiatry 74 (7): 995–997. PMC 1738535. PMID 12810805. doi:10.1136/jnnp.74.7.995. 
  21. ^ James L. Bernat: Ethical Issues in Neurology, p. 336 http://books.google.pl/books?id=o732GWGjPQ4C&pg=PA336
  22. ^ Carlesi C, Pasquali L, Piazza S, Lo Gerfo A, Caldarazzo Ienco E, Alessi R, Fornai F, Siciliano G (March 2011). "Strategies for clinical approach to neurodegeneration in Amyotrophic lateral sclerosis". Archives italiennes de biologie 149 (1): 151–167. PMID 21412722. doi:10.4449/aib.v149i1.1267. 
  23. ^ Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH (2007). Miller, Robert G, ur. "Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND)". Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD001447. PMID 17253460. doi:10.1002/14651858.CD001447.pub2. 
  24. ^ Russell P; Harrison R (2014). "What is amyotrophic lateral sclerosis". Clinical Pharmacist 6 (7). 
  25. ^ Dugdale DC, Hoch DB, Zieve D (27 August 2010). "Amyotrophic lateral sclerosis". A.D.A.M. Medical Encyclopedia. 
  26. ^ http://emedicine.medscape.com/article/1170097-overview#showall, vpogled: 21. 2. 2015.