Hiponatriemija

Iz Wikipedije, proste enciklopedije
Jump to navigation Jump to search

Hiponatriemija predstavlja raven natrija v krvi, ki je pod normalnimi fiziološkimi vrednostmi oziroma predstavlja zmanjšano plazemsko koncentracijo natrija. Normalne vrednosti natrija v serumu so 135-145 mmol/L. Hiponatriemija je na splošno opredeljena kot raven natrija v serumu, ki je nižja od 135 mmol/L, huda hiponatriemija pa raven pod 120 mmol/L.Simptomi se lahko zelo razlikujejo – lahko so odsotni, lahko pa so tudi zelo hudi. Blagi simptomi vključujejo zmanjšano sposobnost razmišljanja, glavobol, slabost in slabo ravnovesje. Hudi simptomi so zmedenost, napadi in koma.[1][2]

Vzroke hiponatriemije se tipično razvrsti glede na količino tekočine v telesu, torej v hipovolemično (zmanjšana prostornina tekočine v telesu), euvolemično (normalna prostornina tekočine v telesu) in hipervolemično (povečana prostornina tekočine v telesu. Hipovolemična hiponatriemija se lahko pojavi zaradi diareje, bruhanja, diuretikov in znojenja. Euvolemična hiponatriemija se deli na primere z razredčenim urinom in koncentriranim urinom. Razredčen urin se pojavi zaradi insuficience nadledvične žleze, hipotiroidizma in pitja prevelikih količin vode ali piva. Koncentriran urin se pojavi zaradi sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH). Hipervolemična hiponatriemija se lahko pojavi pri srčnem popuščanju, odpovedi jeter in odpovedi ledvic. Lažno nizke vrednosti natrija se lahko izmeri pri visoki vsebnosti beljakovin. Primeri za to so multipli mielom, visoka koncentracija maščob v krvi in visok krvni sladkor.[3]

Zdravljenje je odvisno od osnovnega vzroka. Prehitro popravljanje hiponatriemije lahko povzroči resne zaplete. Hitro delno korekcijo s 3 % fiziološko raztopino se priporoča le pri tistih, ki imajo pomembne simptome in le v določenih primerih pri tistih, pri katerih je stanje nastopilo hitro. Hipovolemična hiponatriemija se običajno zdravi z intravenoznim dovajanjem fiziološke raztopine. SIADH se ponavadi zdravi z omejitvijo vnosa tekočine, medtem ko se hipervolemična hiponatriemija običajno zdravi tako z omejitvijo vnosa tekočine kot tudi z omejitvijo vnosa soli. Popravljanje stanja je običajno postopno pri tistih, pri katerih so bile nizke ravni natrija prisotne več kot dva dni.[2][3]

Od 85 do 90 % natrijevih ionov  je v ekstracelularni/zunajcelični tekočini, kamor pride s pomočjo črpalke, imenovane Na+/K+-ATP-aza. Natrij je glavni kation v zunajcelični tekočini, njegova količina v njej je tudi odraz količine natrija v telesu.[1]

Znaki in simptomi[uredi | uredi kodo]

Znaki in simptomi hiponatriemije so slabost in bruhanje, glavobol, kratkotrajna izguba spomina, zmedenost, letargija, utrujenost, izguba apetita, razdražljivost, mišična slabost, krči, napadi in zmanjšana zavest ali koma. Prisotnost in resnost znakov sta odvisni od stopnje hiponatriemije. Bolj ko so koncentracije natrija v plazmi nižje, hujši so simptomi. Nekatere nove raziskave sicer kažejo,  da je blaga hiponatriemija (plazemska koncentracija natrija v plazmi 131-135 mmol/L) povezana s številnimi zapleti in težko prepoznanimi simptomi, na primer pogostejšimi padci, spremenjeno držo in hojo ter zmanjšano pozornostjo.[4][5][6]

Nevrološki simptomi se običajno pojavijo pri zelo nizkih ravneh plazemskega natrija, običajno pod 115 mmol/L. Ko se spusti koncentracija na tako nizko raven, začne voda vstopati v možganske celice, zaradi česar te nabreknejo. Posledica tega je povečan pritisk v lobanji in hiponatremična encefalopatija. Zaradi povečanega pritiska notranje strukture lobanje pritiskajo na možgane, kar privede do glavobola, slabosti, bruhanja, zmedenosti, napadov, stiskanja možganskega debla, oslabljenega dihanja in kopičenja tekočine v pljučih. Če se stanje ne zdravi takoj, je lahko smrtno.[4][7]

Kako hudi so simptomi, je odvisno tudi od tega, kako hitro in kako nizko se je znižala koncentracija natrija. Pri postopnem zmanjšanju bolnik zaradi živčne prilagoditve lažje prenaša simptome, čeprav se koncentracija močno zniža. Že prisotna osnovna nevrološka bolezen vpliva na hujše simptome zaradi hiponatriemije.

Kronična hiponatriemija lahko povzroči nevrološke okvare, ki se kažejo v spremenjeni hoji in pozornosti ter podaljšanem reakcijskem času in pogostejših padcih. Hiponatriemija vpliva tudi na kostno presnovo in je povezana s podvojenim tveganjem za osteoporozo in zlom kosti.[8]

Vzroki[uredi | uredi kodo]

Obstajata dva glavna vzroka hiponatriemije:[1]

  1. Izguba natrija iz zunajcelične tekočine: Primarna izguba natrijevega klorida (NaCl) se kaže kot hiponatriemija – dehidracija – in je povezana z zmanjšanim volumnom zunajcelične tekočine. Stanja, ki privedejo do tega, so: diareja in bruhanje, prekomerna uporaba diuretikov (inhibirajo/preprečujejo privzem natrija v ledvicah), nekatere bolezni ledvic, kjer se prekomerno izloča natrij, in Addisonova bolezen. Pri Addisonovi bolezni je prisotno zmanjšano izločanje hormona aldosterona, kar ovira reabsorpcijo (ponovni privzem) natrija v ledvicah. Aldosteron namreč spodbuja reabsorbcijo vode in ionov v ledvicah tako, da ohranja natrijeve ione in secenira/izloča kalijeve.[1]
  2. Dodatna voda v zunajcelični tekočini: Hiponatriemija je lahko tudi posledica zadrževanja vode, ki razredči natrij v zunajcelični tekočini, kar pomeni prekomerno hidracijo. Do tega lahko pride pri povečanem izločanju antidiuretičnega hormona (ADH), ki povzroči povečano reabsorbcijo vode iz ledvičnih tubulov.[1]

Za lažji pregled se specifični vzroki hiponatriemije običajno najprej razdelijo na tiste z nizko toničnostjo (nižjo od normalne koncentracije topil), brez nizke toničnosti in na lažno nizko koncentracijo natrija. Vzroki z nizko toničnostjo se razdelijo glede na volumen tekočine, ki ga ima oseba, torej velik, običajen ali majhen. Premalo natrija v prehrani je zelo redko vzrok hiponatriemije.[9]

Zvišan volumen[uredi | uredi kodo]

Do hiponatriemije pride zaradi povečanja vsebnosti natrija in vode. Povečana vsebnost natrija privede do hipervolemije, posledična povečana vsebnost vode pa do hiponatriemije. Primeri:[9]

  • ciroza jeter,
  • kongestivno srčno popuščanje,
  • nefrotski sindrom ledvic,
  • prekomeren vnos tekočin.

Normalen volumen[uredi | uredi kodo]

Stanja, kjer je volumen rahlo povečan, vendar ne pride do pojava edemov, hiponatriemija pa se kljub temu pojavi:[9][10]

  • SIADH (sindrom prekomernega izločanja antidiuretičnega hormona) in njegovi vzroki,
  • hipotiroidizem,
  • premajhno izločanje adrenokortikotropnega hormona (ACTH).

Znižan volumen[uredi | uredi kodo]

Hipovolemija (izguba zunajceličnega volumna) je posledica popolne izgube natrija v telesu. Hiponatremijo povzroči relativno manjša izguba celotne telesne vode. Nekateri primeri:[9][10]

  • kateri koli vzrok hipovolemije, kot so dolgotrajno bruhanje, zmanjšan vnos vode, huda diareja,
  • uporaba diuretikov, ki povzroči izločanje vode, s tem pa sproščanje ADH, tako da hiponatriemija ni neposreden rezultat izločanja natrija v urinu zaradi diuretikov,
  • Addisonova bolezen in prirojena hiperplazija nadledvične žleze, pri kateri nadledvične žleze ne proizvajajo dovolj steroidnih hormonov (kombinirana glukokortikoidna in mineralokortikoidna pomanjkljivost),
  • pankreatitis.

Podaljšana vadba lahko povzroči z vadbo povezano hiponatriemijo (EAH). Najpogostejša je pri maratoncih in drugih udeležencih vzdržljivostnih dogodkov. Hiponatriemijo lahko povzroči tudi uporaba ekstazija. Do tega najverjetneje pride zaradi izgube tekočine s potenjem in zamenjave z vodo brez elektrolitov.

Drugi vzroki[uredi | uredi kodo]

Drugi vzroki, ki jih ne moremo vključiti v nobeno izmed zgornjih kategorij, so:[9]

  • Lažna hiponatriemija pri multiplem mielomu zaradi močno zvišanih vrednosti imunoglobulinov ali zaradi močno povišanih trigliceridov v krvi.
  • Hiponatriemija ob normalni toničnosti zaradi visokega krvnega sladkorja.

Diagnoza[uredi | uredi kodo]

Anamneza, klinični pregled in laboratorijski testi so nujno potrebni za diagnosticiranje in določitev osnovnega vzroka hiponatriemije. Pregled krvi pokaže nivo natrija v serumu nižji od 135 mmol/L. Anamneza in klinični pregled sta nujno potrebna za določitev vzroka, torej ali je pacient hipovolemičen, euvolemičen ali hipervolemičen. Oceno se naredi z določitvijo simptomov, kar vključuje ocene budnosti, koncentracije in orientacije.

Lažna hiponatriemija[uredi | uredi kodo]

Lažna hiponatriemija, znana tudi kot psevdo ali hipertonična hiponatriemija, predstavlja stanje, ko laboratorijski testi pokažejo nizke ravni natrija, vendar obenem ni znakov hipotonije. Pri hipertonični hiponatriemiji nastopi resorpcija vode z molekulami, kot sta glukoza (pri hiperglikemiji ali diabetesu) ali manitol (pri hipertonični infuziji). Pri izotonični hiponatriemiji se izmeri lažne rezultate pogosto zaradi visoke vsebnosti trigliceridov v krvi, redko pa tudi zaradi paraproteinemije. To se zgodi pri uporabi tehnik, ki merijo količino natrija v določenem volumnu seruma ali plazme ali ko se pred analizo vzorec razredči.[11]

Prava hiponatriemija[uredi | uredi kodo]

Imenovana tudi hipotonična natriemija, je najpogostejša oblika hiponatriemije. Pogosto je preprosto imenovana hiponatriemija. Kategorizira se jo na tri načine, ki temeljijo na stanju volumna krvi osebe. Vsaka kategorija predstavlja drugačen osnovni vzrok za povečanje koncentracije ADH-ja (antidiuretičnega hormona), ki privede do zadrževanja vode in s tem do hiponatriemije:

  • Hipervolemična hiponatriemija (pri povečanem volumnu) – zmanjša se učinkovitost krožečega volumna (po telesu teče manj krvi), čeprav je skupna prostornina telesa povečana (prisotni so edemi in otekanje, zlasti gležnjev). To stanje stimulira sproščanje antidiuretičnega hormona (ADH), kar privede do zastajanja vode. Hipervolemična hiponatriemija je najpogosteje posledica srčnega popuščanja, odpovedi jeter (ciroze) ali bolezni ledvic (nefrotski sindrom).
  • Euvolemična hiponatriemija (pri normalnem volumnu) – izločanje antidiuretičnega hormona (ADH) je fiziološko, vendar prekomerno ali neprimerno in nefiziološko zaradi sindroma neustrezne hipersekrecije antidiuretičnega hormona (SIADH). Sem spadajo tudi hiponatriemija, do katere pride zaradi pomanjkanja elektrolitov za proizvodnjo urina, hiponatriemija kot posledica hipotiroidizma in hiponatriemija zaradi centralne insuficience (zmanjšanega izločanja) nadledvične žleze.
  • Hipovolemična hiponatriemija (pri zmanjšanem volumnu) – izločanje antidiuretičnega hormona (ADH) je stimulirana zaradi pomanjkanja vode v telesu.

Akutna in kronična hiponatriemija[uredi | uredi kodo]

  • Kronična hiponatriemija predstavlja stanje, kjer pride do postopnega znižanja ravni natrija skozi več dni ali tednov. Simptomi so zmerni. Ta oblika je imenovana tudi asimptomatska hiponatriemija, čeprav ni popolnoma brez simptomov.[5]
  • Akutna hiponatriemija nastane pri hitrem padcu ravni natrija in predstavlja nevarno stanje, saj lahko zaradi hitrega otekanja možganov nastopi koma ali celo smrt.

Posledice[uredi | uredi kodo]

Posledica hiponatriemije je nabrekanje celic.[1]

Hitre spremembe v celičnem volumnu zaradi hiponatriemije imajo močen učinek na tkiva in funkcijo organov, še posebej možganov. Hiter padec v plazemski koncentraciji natrija lahko na primer povzroči celični edem (to je odvečna tekočina v tkivu) in nevrološke simptome, kot so glavobol, slabost, zaspanost in disorientacija. Če koncentracija natrija pade pod 115-120 mmol/l, lahko otekanje možganov privede do napadov, kome, dolgotrajnih okvar možganov in smrti. Ker je lobanja rigidna (se ne razteza), se volumen možganov ne more povečati za več kot 10% ne da bi silil proti vratu (herniacija), kar lahko vodi do trajne poškodbe možganov in smrti.[1]

Ko se hiponatriemija razvije počasneje, skozi več dni, se možgani in druga tkiva odzovejo tako, da transportirajo natrijeve, kloridne, kalijeve ione in druge organske topljence (kot je na primer glutamat) iz celic v zunajcelično tekočino. To zmanjša tok vode v celice in otekanje tkiva.[1]

Ta prenos topljencev izven celic med počasi razvijajočo se hiponatriemijo pa naredi možgane tudi ranljive, če se hiponatriemija popravi prehitro. Če so hipertonične raztopine dodane prehitro, lahko presežejo zmožnost možganov za njihovo ponovno privzemanje. To lahko vodi do osmotskih poškodb nevronov, ki so povezane z demielinizacijo. Tej osmotsko povzročeni demielinizaciji se lahko izognemo z zelo počasnim popravljanjem hiponatriemije, da damo možganom čas za ponovno privzemanje topljencev, ki so jih izgubili zaradi prilagoditve na (dolgotrajno) hiponatriemijo.[1]

Epidemiologija[uredi | uredi kodo]

Hiponatriemija je najpogostejša motnja elektrolitskega ravnovesja. Pogostejša je pri ženskah, starejših in hospitaliziranih bolnikih. Incidenca je v veliki meri odvisna od populacije bolnikov. Pogostost med hospitaliziranimi je 15-20%, le 3-5% pa ima raven natrija v serumu manj kot 130 mmol/L. Podatki kažejo, da naj bi imelo do 30% starejših v domovih za ostarele hiponatriemijo, v enakem odstotku pa se pojavlja tudi pri depresivnih bolnikih, ki jemljejo selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina.[5][9]

Bolniki s hiponatriemijo, ki potrebujejo hospitalizacijo, so v povprečju dlje časa hospitalizirani, s tem pa so povezani tudi višji stroški. Obenem imajo večjo verjetnost, da bodo potrebovali ponovni sprejem. Še posebej to velja za moške in starejše.[12]

Viri[uredi | uredi kodo]

  1. ^ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 Hall, John E.; et al. (2016). Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th Edition. Philadelphia: Elsevier. 
  2. ^ 2,0 2,1 Young Lee, Jennifer Ji; Kilonzo, Kajiro; Nistico, Amy; Yeates, Karen (13. 5. 2014). "Management of hyponatremia". NCBI. Pridobljeno dne 13. 8. 2017. 
  3. ^ 3,0 3,1 Marx, John; Walls, Ron; Hockberger, Robert (2013). Rosen's Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice, 8th Edition. Elsevier Health Sciences. 
  4. ^ 4,0 4,1 Babar, Sultan M. (18. 11. 2013). "SIADH Associated With Ciprofloxacin". SAGE journals. Pridobljeno dne 15. 10. 2017. 
  5. ^ 5,0 5,1 5,2 Schrier, Robert W. "Does 'asymptomatic hyponatremia' exist?". Nature reviews. Pridobljeno dne 27. 12. 2016. 
  6. ^ Decaux, Guy. "Is Asymptomatic Hyponatremia Really Asymptomatic?". The American Journal of Medicine. Pridobljeno dne 15. 10. 2017. 
  7. ^ Moritz, Michael L.; Ayus, J. Carlos (1. 12. 2003). "The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update". Oxford Academic. Pridobljeno dne 15. 10. 2017. 
  8. ^ Upala, Sikarin; Sanguankeo, Anawin (1. 4. 2016). "Association Between Hyponatremia, Osteoporosis, and Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis". Oxford Academic. Pridobljeno dne 15. 10. 2017. 
  9. ^ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 Dineen, Rosemary; Thompson, Christopher J.; Sherlock, Mark. "Hyponatraemia – presentations and management". Clinical Medicine. Pridobljeno dne 21. 10. 2017. 
  10. ^ 10,0 10,1 Mange, Kevin; Matsuura, Dean; Cizman, Borut; Soto, Haydee (1. 11. 1997). "Language Guiding Therapy: The Case of Dehydration versus Volume Depletion". Annals of Internal Medicine. Pridobljeno dne 31. 10. 2017. 
  11. ^ "Investigating Hyponatremia". AACC. 1. 5. 2016. Pridobljeno dne 27. 12. 2016. 
  12. ^ Corona, Giovanni; Giuliani, Corinna; Parenti, Gabriele; Colombo, Giorgio L.; Sforza, Alessandra. "The Economic Burden of Hyponatremia: Systematic Review and Meta-Analysis". The American Journal of Medicine. Pridobljeno dne 21. 10. 2017. 

Glej tudi[uredi | uredi kodo]

Zunanje povezave[uredi | uredi kodo]

(Angleščina)