Čredna imunost

Iz Wikipedije, proste enciklopedije
Jump to navigation Jump to search

Čredna[1][2] ali kolektivna imunost[3] pomeni posredno zaščito pred nalezljivimi boleznimi, ki nastane, kadar je velik delež prebivalstva imun proti okužbi, bodisi zaradi že prebolele okužbe ali pa zaradi cepljenja, s tem pa so pred okužbo zaščiteni tudi neimuni posamezniki.[4][5] V populaciji, v kateri je velik delež posameznikov razvilo imunost proti določeni okužbi, je namreč malo verjetno, da bi ti posamezniki prenašali bolezen in s tem se verige prenosov okužbe prekinejo oziroma omejijo.[6] Večji je delež imunih posameznikov, manjša je verjetnost, da bi neimuni posamezniki prišli v stik z okuženo osebo.[4]

Posamezniki lahko imunost razvijejo tako, da prebolijo okužbo, ali da prejmejo cepivo.[6] V populaciji nekateri posamezniki ne morejo prejeti cepiva zaradi svojega zdravstvenega stanja, na primer zaradi imunske pomanjkljivosti ali imunosupresivnega zdravljenja. Zanje je čredna imunost bistveni način zaščite pred nalezljivimi boleznimi.[7][8] Če se v populaciji doseže določen prag imunosti, se s pomočjo čredne imunosti lahko določena bolezem sčasoma odpravi.[8] Če se taka odprava bolezni doseže v svetovnem merilu, lahko pride do t. i. izkoreninjenja bolezni, kar pomeni, da ni več primerov okužb.[9] S čredno imunostjo zaradi uspešne precepljenosti prebivalstva smo dosegli izkoreninjenje črnih koz leta 1977, pojavnost številnih drugih nalezljivih bolezni pa se je močno zmanjšala.[10] Čredna imunost je mogoča le za prenosljive bolezni, torej tiste, ki se prenašako s posameznika na posameznika.[8] Tetanus, na primer, je prav tako kužna bolezen, vendar se ne prenaša s posameznika na posameznika in pri zaščiti čredna imunost nima vloge.[7]

Čredno imunost so kot naravni pojav prepoznali že v 30-ih letih prejšnjega stoletja, ko so ugotovili, da se je število novih okužb, potem ko je bilo znatno število otrok že prekuženih z ošpicami, začasno zmanjšalo, tudi med otroci, ki sicer niso imeli razvite imunosti.[11] Odtlej se je začelo uveljavljati množično cepljenje z namenom dosege čredne imunosti ter se izkazalo kot učinkovit način preprečevanja številnih nalezljivih bolezni.[12] Porajajoče se nasprotovanje cepljenju je začelo predstavljati izziv čredni imunosti in povzročilo, da v nekaterih skupnostih stopnja precepljenosti ni dovoljšnja in določene nalezljive bolezni ostajajo tam prisotne ali pa so se celo vrnile po obdobju obvladanja.[13][14][15]

Pozitivni učinki[uredi | uredi kodo]

Zaščita neimunih posameznikov[uredi | uredi kodo]

Nekateri posamezniki po cepljenju ne razvijejo imunosti ali pa iz medicinskih razlogov ne smejo prejeti cepiva.[16][17][7][16] Novorojenci na primer številnih cepiv ne morejo prejeti, in sicer zaradi varnostnih pomislekov in še ne povsem razvitega imunskega sistema.[18][3] Bolniki, si imajo pomanjkljiv imunski sistem na primer zaradi HIV-a/aidsa, limfoma, levkemije, rakave bolezni kostnega mozga, bolezni vranice, zdravljenja s kemoterapijo ali obsevanjem, lahko izgubijo imunost, ki so jo predhodno razvili, in zaradi imunske pomanjkljivosti cepiva nimajo učinka.[7][16][18][19]

Cepiva nasplošno nimajo 100-odstotne učinkovitosti in pri nekaterih posameznikih ne pride do ustreznega imunskega odziva, ki bi zagotavljal dolgoročno imunost. Tako v populaciji obstajajo posamezniki brez imunosti kljub cepljenju.[4][20][21] Nadalje nekateri posamezniki zaradi kontraindikacij ne smejo prejeti cepiv.[16] Poleg pomanjkanja imunosti lahko imajo ti posamezniki iz ranljivih skupin zaradi svojega zdravstvenega stanja zvečano dovzetnost za razvoj zapletov, če pri njih pride do okužbe; v primeru dovoljšnje stopnje imunosti v populaciji jih ščiti le čredna imunost.[7][16][21][22]

Visoka stopnja imunosti v določeni starostni skupini lahko ustvari čredno imunost tudi za druge starostne skupine.[10] Precepljenost odraslih proti oslovskemu kašlju zmanjša pojavnost bolezni tudi pri otrocih, ki so premajhni, da bi bili cepljeni in ki so sicer dovzetnejši za zaplete ob okužbi.[23][24] To je pomembno zlasti za stanje znotraj družine, kjer se zgodi največ prenosov okužb na majhne otroke.[10][21] Na enak način se ob dobri preepljenosti otrok proti pnevmokoknim okužbam zmanjša pojavnost bolezni pri njihovih mlajših, sicer neimunih sorojencih.[25] Cepljenje otrok proti pnevmokoknim in rotavirusnim okužbam je doprineslo k zmanjšanju števila primerov hospitalizacij zaradi teh okužb tudi pri necepljenih starejših otrocih in odraslih.[25][26][27] Gripa ima praviloma težji potek pri starejših bolnikih, vendar ima po drugi strani pri starejših bolnikih cepivo proti gripi manjšo učinkovitost zaradi oslabljenega imunskega sistema pri tej starostni skupini.[10][28] Precepljenost proti sezonski gripi pri šoloobveznih otrocih, pri katerih je cepivo učinkovitejše, je pokazala, da nudi zaščito v neki meri tudi za neprecepljeno starejšo populacijo.[10][28]

Pri spolno prenosljivih boleznih (SPB) lahko visoka stopnja imunosti pri posameznikih enega spola zagotovi čredno imunost, ki zaščiti tudi drugi spol.[12][29][30] Zato ustrezno visoka precepljenost proti SPB pri enem spolu pomaga pri znatnem zmanjšanju pojavnosti tudi pri drugem spolu.[29][30][31] Čredna imunost proti SPB, temelječa na precepljenosti ženske populacije, pa ni učinkovita pri zagotavljanju zaščite med istospolnimi moškimi.[30] Če je precepljenost med populacijo ciljnega spola prenizka, je smiselno cepljenje tudi populacije drugega spola, da se zagotovi dovoljšnja zaščita ciljnega spola.[29][30] Odprava SPB iz populacije je lahko težavna zaradi posameznikov z visokotveganim vedenjem; večina primerov okužb se sicer pojavi med posamezniki z zmernotveganim vedenjem, vendar pa večina prenosov okužb izhaja iz skupine posameznikov z visokotveganim vedenjem.[12] Zaradi teh razlogov je v nekaterih populacijah za dosego čredne imunosti potrebna ustrezna precepljenost visokotveganih skupin ali posameznikov obeh spolov.[12][30]

Izkoreninjenje bolezni[uredi | uredi kodo]

Krava, zbolela za govejo kugo iz leta 1982. Zadnji poznani primer okužbe goveda z govejo kugo so zaznali leta 2001 v Keniji, od leta 2011 pa uradno velja za izkoreninjeno.

Če v populaciji pride do čredne imunosti in ta vztraja dovolj časa, se bolezen odpravi (eliminira), kar pomeni, da ni več novih endemičnih prenosov okužbe.[8] Če se takšna odprava bolezni doseže v svetovnem merilu in ko več let ni novih primerov okužbe, se lahko razglasi tako imenovano izkoreninjenje bolezni.[9] Izkoreninjenje je lahko končni učinek javnozdravstvenih pobud za nadzor nad širjenjem določene bolezni.[9][10]

Koristi izkoreninjenja so izničenje zbolevnosti in smrtnosti zaradi določene bolezni, finančni prihranki za posameznike, zdravstvo in vlade ter preusmeritev virov za nadzor nad dotično boleznijo v druge namene.[9] Doslej so v svetu s pomočjo cepljenja in čredne imunosti uspešno izkoreninili dve kužni bolezni, govejo kugo pri živini ter črne koze pri ljudeh.[4][10][32] Smo tudi blizu izkoreninjenja otroške ohromelosti,[33] vendar ga delno ovirajo nemiri med prebivalstvom ter nezaupanje v sodobno medicino v določenih predelih sveta.[4][34] Če se za cepljenje prostovoljno ne odloči dovoljšen delež prebivalstva, je za dosego izkoreninjenja bolezni lahko v pomoč obvezno cepljenje.[35][36][37][38]

Negativni učinki[uredi | uredi kodo]

Nastanek novih sevov[uredi | uredi kodo]

Čredna imunost predstavlja za dotični virus evolucijski pritisk, kar pomeni, da vpliva na evolucijo virusa s spodbujanjem nastanka novih sevov, ki bi »ubežali« imunosti in se zato lažje širili med prebivalstvom.[39][40] Na molekularni ravni to pomeni, da pride do antigenskega odmika (angl. antigenic drift), tako da se nakopiči dovolj mutacij v virusu v predelu genoma, ki zapisuje virusne antigene na njegovi površini, najpogosteje beljakovine, ki tvorijo virusno kapsido, ter se spremeni virusni epitop.[41][42] Lahko pa pride tudi do večje spremembe v zgradbi površinskih beljakovin virusa, tako imenovanega antigenskega premika (angl. antigenic shift) zaradi genetske rekombinacije.[43] Do antigenskega premika pride zlasti, ko kroži v populaciji več sevov istega virusa in pride do prerazporejanja segmentov virusnega genoma med sevi, kot rezultat pa se lahko pojavi nov serotip.[39][44] Posledica antigenskega odmika ali premika je lahko neprepoznavanje virusa s strani spominskih limfocitov T in s tem izguba imunosti na nov sev.[42][44] Epidemije virusov gripe in norovirusov povzročijo začasno čredno imunost, dokler se ne pojavijo novi dominantni sevi, ki povzročijo nove epidemije.[41][44] Zaradi evolucije virusov, ki predstavlja izziv čredni imunosti, so v razvoju široko nevtralizirajoča protitelesa in »univerzalna cepiva«, ki bi nudila zaščito ne le za določene serotipe.[40][45][46]

Razširitev drugih serotipov[uredi | uredi kodo]

Zaradi visokega deleža imunih posameznikov se razširjenost določenih serotipov povzročitelja, proti katerih je cepivo učinkovito, močno zmanjša. Pri tem se lahko razširijo drugi serotipi.[47][48] Po uvedbi cepiva proti Streptococcus pneumoniae se je v populaciji močno zmanjšalo nosnožrelno nosilstvo serotipov, ki jih je pokrivalo cepivo, vključno z nekaterimi serotipi z znano odpornostjo proti antibiotikom;[25][49] povečalo pa se je nosilstvo serotipov, ki jih cepivo ni pokrivalo.[25][47][48] Pri tem ni prišlo do sorazmernega povečanja primerov bolezni, saj so bili serotipi, ki jih cepivo ni pokrivalo, manj invazivni.[47] Kasneje so prišla na tržišče pnevmokokna cepiva, ki nudijo zaščito tudi pred na novo razširjenimi serotipi in so tako uspešno obvladala njihovo širjenje.[25] Tudi v prihodnje obstaja možnost širjenja serotipov, za katere cepivo ne zagotavlja imunosti, zato razvijajo nove pristope za še širše pokritje serotipov, na primer z uporabo inaktiviranih živih cepiv, ki vsebujejo več površinskih antigenov, ali cepiv z beljakovinami, ki so prisotne pri čim širšem naboru serotipov.[25][50]

Sklici[uredi | uredi kodo]

  1. Maver Vodičar P., Šterbenc A., Poljak M. Napredek in ovire cepljenja proti človeškim papilomavirus. V: Mikrobiologija v javnem zdravstvu: zbornik predavanj z recenzijo / 10. Baničevi dnevi, 23. in 24. november 2018, Postojna; Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD in Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za javnozdravstveno mikrobiologijo Ljubljana; urednik Miroslav Petrovec]. - Ljubljana : Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD, 2018: 29–38.
  2. Lejko Zupanc T. Gripa. V: Zbornik prispevkov 26. strokovni seminar, Strokovni in organizacijski izzivi sezonskih okužb, Otočec, 16. marec 2017. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov na internistično infektološkem področjuLjubljana, 2018. Str. 6–15.
  3. 3,0 3,1 Kraigher A., Ihan A., Avčin T.: Cepljenje in cepiva, SZD, Inštitut za varovanje zdravja, 2011.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Fine, P.; Eames, K.; Heymann, D. L. (1. 4. 2011). "'Herd immunity': A rough guide". Clinical Infectious Diseases. 52 (7): 911–916. doi:10.1093/cid/cir007. PMID 21427399.
  5. Gordis, L. (2013). Epidemiology. Elsevier Health Sciences. str. 26–27. ISBN 978-1455742516. Pridobljeno dne 29. 3. 2015.
  6. 6,0 6,1 Merrill, R. M. (2013). Introduction to Epidemiology. Jones & Bartlett Publishers. str. 68–71. ISBN 978-1449645175. Pridobljeno dne 29. 3. 2015.
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 "Herd Immunity". Oxford Vaccine Group, University of Oxford. Pridobljeno dne 12. 12. 2017.
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Somerville, M.; Kumaran, K.; Anderson, R. (2012). Public Health and Epidemiology at a Glance. John Wiley & Sons. str. 58–59. ISBN 978-1118308646. Pridobljeno dne 29. 3. 2015.
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Cliff, A.; Smallman-Raynor, M. (11. 4. 2013). Oxford Textbook of Infectious Disease Control: A Geographical Analysis from Medieval Quarantine to Global Eradication. Oxford University Press. str. 125–36. ISBN 978-0199596614. Pridobljeno dne 29 March 2015.
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Kim, T. H.; Jonhstone, J.; Loeb, M. (september 2011). "Vaccine herd effect". Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 43 (9): 683–689. doi:10.3109/00365548.2011.582247. PMC 3171704. PMID 21604922.
  11. *Hinman, A. R.; Orenstein, W. A.; Papania, M. J. (1. 5. 2004). "Evolution of measles elimination strategies in the United States". The Journal of Infectious Diseases. 189 (Suppl 1): S17–22. doi:10.1086/377694. PMID 15106084.
    *Sencer, D. J.; Dull, H. B.; Langmuir, A. D. (March 1967). "Epidemiologic basis for eradication of measles in 1967". Public Health Reports. 82 (3): 253–256. doi:10.2307/4592985. JSTOR 4592985. PMC 1919891. PMID 4960501.
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 Garnett, G. P. (1 February 2005). "Role of Herd Immunity in Determining the Effect of Vaccines against Sexually Transmitted Disease". The Journal of Infectious Diseases. 191 (Suppl 1): S97–106. doi:10.1086/425271. PMID 15627236.
  13. Quadri-Sheriff, M.; Hendrix, K. S.; Downs, S. M.; Sturm, L. A.; Zimet, G. D.; Finnell, S. M. (september 2012). "The role of herd immunity in parents' decision to vaccinate children: a systematic review". Pediatrics. 130 (3): 522–530. doi:10.1542/peds.2012-0140. PMID 22926181.
  14. Dubé, E.; Laberge, C.; Guay, M.; Bramadat, P.; Roy, R.; Bettinger, J. (avgust 2013). "Vaccine hesitancy: an overview". Human Vaccines & Immunotherapeutics. 9 (8): 1763–1773. doi:10.4161/hv.24657. PMC 3906279. PMID 23584253.
  15. Ropeik, D. (August 2013). "How society should respond to the risk of vaccine rejection". Human Vaccines & Immunotherapeutics. 9 (8): 1815–1818. doi:10.4161/hv.25250. PMC 3906287. PMID 23807359.
  16. 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 Cesaro, S.; Giacchino, M.; Fioredda, F.; Barone, A.; Battisti, L.; Bezzio, S.; Frenos, S.; De Santis, R.; Livadiotti, S.; Marinello, S.; Zanazzo, A. G.; Caselli, D. (2014). "Guidelines on vaccinations in paediatric haematology and oncology patients". Biomed Res. Int. 2014: 707691. doi:10.1155/2014/707691. PMC 4020520. PMID 24868544.CS1 vzdrževanje: Uporaba authors parametra (link)
  17. Munoz, F. M. (2013). "Maternal immunization: An update for pediatricians". Pediatric Annals. 42 (8): 153–158. doi:10.3928/00904481-20130723-09. PMID 23910028.
  18. 18,0 18,1 National Center for Immunization and Respiratory Diseases (2011). "General recommendations on immunization – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)". MMWR. Recommendations and Reports / Centers for Disease Control. 60 (2): 1–64. PMID 21293327.
  19. Wolfe, R. M. (2012). "Update on adult immunizations". The Journal of the American Board of Family Medicine. 25 (4): 496–510. doi:10.3122/jabfm.2012.04.100274. PMID 22773718.
  20. Esposito, S; Bosis, S; Morlacchi, L; Baggi, E; Sabatini, C; Principi, N (2012). "Can infants be protected by means of maternal vaccination?". Clinical Microbiology and Infection. 18 Suppl 5: 85–92. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03936.x. PMID 22862749.
  21. 21,0 21,1 21,2 Rakel, D.; Rakel, R. E. (2015). Textbook of Family Medicine. Elsevier Health Sciences. str. 99, 187. ISBN 978-0323313087. Pridobljeno dne 30. 4. 2015.
  22. Tulchinsky, T. H.; Varavikova, E. A. (26. 3. 2014). The New Public Health: An Introduction for the 21st Century. Academic Press. str. 163–82. ISBN 978-0124157675. Pridobljeno dne 30. 3. 2015.
  23. McGirr, A; Fisman, D. N. (2015). "Duration of Pertussis Immunity After DTaP Immunization: A Meta-analysis" (PDF). Pediatrics. 135 (2): 331–43. doi:10.1542/peds.2014-1729. PMID 25560446.
  24. Zepp, F; Heininger, U; Mertsola, J; Bernatowska, E; Guiso, N; Roord, J; Tozzi, A. E.; Van Damme, P (2011). "Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe". The Lancet Infectious Diseases. 11 (7): 557–570. doi:10.1016/S1473-3099(11)70007-X. PMID 21600850.
  25. 25,0 25,1 25,2 25,3 25,4 25,5 Pittet, L. F.; Posfay-Barbe, K. M. (2012). "Pneumococcal vaccines for children: A global public health priority". Clinical Microbiology and Infection. 18 Suppl 5: 25–36. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03938.x. PMID 22862432.
  26. Nakagomi, O; Iturriza-Gomara, M; Nakagomi, T; Cunliffe, N. A. (2013). "Incorporation of a rotavirus vaccine into the national immunisation schedule in the United Kingdom: A review". Expert Opinion on Biological Therapy. 13 (11): 1613–21. doi:10.1517/14712598.2013.840285. PMID 24088009.
  27. Lopman, B. A.; Payne, D. C.; Tate, J. E.; Patel, M. M.; Cortese, M. M.; Parashar, U. D. (2012). "Post-licensure experience with rotavirus vaccination in high and middle income countries; 2006 to 2011". Current Opinion in Virology. 2 (4): 434–42. doi:10.1016/j.coviro.2012.05.002. PMID 22749491.
  28. 28,0 28,1 Kim, T. H. (2014). "Seasonal influenza and vaccine herd effect". Clinical and Experimental Vaccine Research. 3 (2): 128–32. doi:10.7774/cevr.2014.3.2.128. PMC 4083064. PMID 25003085.
  29. 29,0 29,1 29,2 Lowy, D. R.; Schiller, J. T. (2012). "Reducing HPV-associated cancer globally". Cancer Prevention Research. 5 (1): 18–23. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-11-0542. PMC 3285475. PMID 22219162.
  30. 30,0 30,1 30,2 30,3 30,4 Lenzi, A; Mirone, V; Gentile, V; Bartoletti, R; Ficarra, V; Foresta, C; Mariani, L; Mazzoli, S; Parisi, S. G.; Perino, A; Picardo, M; Zotti, C. M. (2013). "Rome Consensus Conference – statement; human papilloma virus diseases in males". BMC Public Health. 13: 117. doi:10.1186/1471-2458-13-117. PMC 3642007. PMID 23391351.
  31. Garland, S. M.; Skinner, S. R.; Brotherton, J. M. (2011). "Adolescent and young adult HPV vaccination in Australia: Achievements and challenges". Preventive Medicine. 53 Suppl 1: S29–35. doi:10.1016/j.ypmed.2011.08.015. PMID 21962468.
  32. Njeumi, F; Taylor, W; Diallo, A; Miyagishima, K; Pastoret, P. P.; Vallat, B; Traore, M (2012). "The long journey: A brief review of the eradication of rinderpest". Revue Scientifique et Technique (International Office of Epizootics). 31 (3): 729–746. PMID 23520729.
  33. Simonović Z., Vuzem S. Pomen dobre precepljenosti prebivalstva. Cepljenje proti nalezljivim boleznim - imamo zdravstveni delavci zares dovolj informacij? Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana, 2018: 62–68.
  34. Smith, K. A. (2013). "Smallpox: Can we still learn from the journey to eradication?". The Indian Journal of Medical Research. 137 (5): 895–899. PMC 3734679. PMID 23760373.
  35. Perisic, A; Bauch, C. T. (2009). "Social contact networks and disease eradicability under voluntary vaccination". PLOS Computational Biology. 5 (2): e1000280. Bibcode:2009PLSCB...5E0280P. doi:10.1371/journal.pcbi.1000280. PMC 2625434. PMID 19197342.
  36. Fu, F; Rosenbloom, D. I.; Wang, L; Nowak, M. A. (2011). "Imitation dynamics of vaccination behaviour on social networks" (PDF). Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences. 278 (1702): 42–49. doi:10.1098/rspb.2010.1107. PMC 2992723. PMID 20667876.
  37. Wicker, S; Maltezou, H. C. (2014). "Vaccine-preventable diseases in Europe: Where do we stand?". Expert Review of Vaccines. 13 (8): 979–87. doi:10.1586/14760584.2014.933077. PMID 24958075.
  38. Fukuda, E.; Tanimoto, J. (2014). Impact of Stubborn Individuals on a Spread of Infectious Disease under Voluntary Vaccination Policy. Springer. str. 1–10. ISBN 978-3319133591. Pridobljeno dne 30. 3. 2015.
  39. 39,0 39,1 Rodpothong, P; Auewarakul, P (2012). "Viral evolution and transmission effectiveness". World Journal of Virology. 1 (5): 131–134. doi:10.5501/wjv.v1.i5.131. PMC 3782273. PMID 24175217.
  40. 40,0 40,1 Corti, D; Lanzavecchia, A (2013). "Broadly neutralizing antiviral antibodies". Annual Review of Immunology. 31: 705–742. doi:10.1146/annurev-immunol-032712-095916. PMID 23330954.
  41. 41,0 41,1 Bull, R. A.; White, P. A. (2011). "Mechanisms of GII.4 norovirus evolution". Trends in Microbiology. 19 (5): 233–240. doi:10.1016/j.tim.2011.01.002. PMID 21310617.
  42. 42,0 42,1 Ramani, S; Atmar, R. L.; Estes, M. K. (2014). "Epidemiology of human noroviruses and updates on vaccine development". Current Opinion in Gastroenterology. 30 (1): 25–33. doi:10.1097/MOG.0000000000000022. PMC 3955997. PMID 24232370.
  43. https://www.termania.net/slovarji/mikrobioloski-slovar/5545583/antigenski-premik?query=shift&SearchIn=All&sl=61, Mikrobiološki slovar - Slovensko mikrobiološko društvo, vpogled: 26. 4. 2020.
  44. 44,0 44,1 44,2 Pleschka, S (2013). "Overview of Influenza Viruses". Swine Influenza. Current Topics in Microbiology and Immunology. 370. str. 1–20. doi:10.1007/82_2012_272. ISBN 978-3642368707. PMID 23124938.
  45. Han, T; Marasco, W. A. (2011). "Structural basis of influenza virus neutralization". Annals of the New York Academy of Sciences. 1217 (1): 178–190. Bibcode:2011NYASA1217..178H. doi:10.1111/j.1749-6632.2010.05829.x. PMC 3062959. PMID 21251008.
  46. Reperant, L. A.; Rimmelzwaan, G. F.; Osterhaus, A. D. (2014). "Advances in influenza vaccination". F1000Prime Reports. 6: 47. doi:10.12703/p6-47. PMC 4047948. PMID 24991424.
  47. 47,0 47,1 47,2 Weinberger, D. M.; Malley, R; Lipsitch, M (2011). "Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination". The Lancet. 378 (9807): 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8. PMC 3256741. PMID 21492929.
  48. 48,0 48,1 McEllistrem, M. C.; Nahm, M. H. (2012). "Novel pneumococcal serotypes 6C and 6D: Anomaly or harbinger". Clinical Infectious Diseases. 55 (10): 1379–86. doi:10.1093/cid/cis691. PMC 3478140. PMID 22903767.
  49. Dagan, R (2009). "Impact of pneumococcal conjugate vaccine on infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae". Clinical Microbiology and Infection. 15 Suppl 3: 16–20. doi:10.1111/j.1469-0691.2009.02726.x. PMID 19366365.
  50. Lynch Jp, 3rd; Zhanel, G. G. (2010). "Streptococcus pneumoniae: Epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines". Current Opinion in Pulmonary Medicine. 16 (3): 217–225. doi:10.1097/MCP.0b013e3283385653. PMID 20375783.