Klinična smrt

Iz Wikipedije, proste enciklopedije
Skoči na: navigacija, iskanje

Klinična smrt je medicinski izraz za prekinitev krvnega obtoka in dihanja. To sta nujna pogoja za ohranjanje življenja.[1] Do tega pride, ko srce preneha biti v rednem ritmu. Takšno stanje imenujemo srčni zastoj. Izraz se včasih uporablja v raziskavah oživljanja.

Pred odkritjem oživljanja, defibrilacije, adrenalinskih injekcij in drugih zdravil v 20. stoletju, je bila odsotnost krvnega obtoka (in vitalnih funkcij, povezanih z njim) uradna opredelitev smrti. Klinična smrt je tako stanje, ko prenehata dihanje in bitje srca, oživljanje pa je še mogoče.[2]

V začetku klinične smrti se zavest izgubi v nekaj sekundah. Možganska aktivnost se ustavi v 20-40 sekundah.[3]. V tem zgodnjem obdobju se lahko pojavi zasoplost - agonalno dihanje. Včasih ga napačno interpretirajo - kot da je takšno dihanje pravilno in zato oživljanje ni potrebno.[4] V času klinične smrti se v tkivih in organih v telesu vztrajno kopičijo ishemične poškodbe.

Meje preobrata[uredi | uredi kodo]

Večina tkiv in organov v telesu lahko preživi klinično smrt za daljše obdobje. Krvni obtok je mogoče ustaviti v celotnem telesu pod srcem za vsaj 30 minut. Poškodba hrbtenjače je omejitveni dejavnik.[5] Odrezana okončina se lahko uspešno ponovno pritrditi po 6 urah brez cirkulacije krvi pri višjih temperaturah. Kosti, kite in koža lahko zdržijo tudi od 8 do 12 ur.[6]

Pri možganih se ishemične poškodbe kopičijo hitreje kot pri drugih organih. Če so možgani brez krvnega obtoka več kot 3 minute pri normalni telesni temperaturi, je popolno okrevanje, brez posebnega zdravljenja, zelo redko.[7][8] Možganske poškodbe ali poznejše možganske smrti so posledica daljše časovne klinične smrti, četudi srce ponovno uspešno oživimo in je krvni obtok uspešno obnovljen. Poškodba možganov je torej omejevalni dejavnik za okrevanje od klinične smrti.

Čeprav je izguba funkcije skoraj takojšna, je nemogoče določiti, po kolikšnem času klinične smrti nedelujoči možgani jasno umrejo. Najbolj ranljive celice v možganih, CA1 nevroni v hipokampusu, so nepopravljivo poškodovane že po 10 minutah brez kisika, vendar pa poškodovane celice dejansko umrejo šele več ur po oživljanju.[9] Takšno "zamudno smrt" lahko preprečimo s preprostim in hitrim zdravljenjem z zdravili, tudi po 20ih minutah brez kisika.[10] V drugih predelih možganov so uspešno pridobili in vzgojili človeške nevrone tudi več ur po klinični smrti.[11] Do možganske odpovedi pri klinični smrti pride zaradi kompleksnih procesov, ki se zgodijo po tem, ko je krvni obtok obnovljen, še posebej pri procesih, ki vplivajo na krvni obtok v obdobju okrevanja.[12] Nadzor teh procesov je predmet stalnih raziskav.

Leta 1990 je laboratorij za oživljanje pod vodstvom Petra Safarija ugotovil, da zmanjšanje telesne temperature za 3°C po ponovnem zagonu krvnega obtoka lahko podvoji časovni interval okrevanja po klinični smrti, brez poškodbe možganov s 5 minut na 10 minut. To podhladitveno tehniko so začeli uporabljati v urgentni medicini.[13][14] Kombinacija rahlega zmanjšanja telesne temperature, zmanjšanja koncentracije krvnih celic in povečanja krvnega tlaka po oživljanju se je izkazala za še posebej učinkovito. Omogočilo je okrevanje psov po 12 minutah klinične smrti pri normalni telesni temperaturi praktično brez poškodb možganov.[15][16] Podhladitveni tehniki so dodali še protokol zdravljenja z zdravili, pri čemer so omogočili okrevanje psov po 16 minutah klinične smrti, pri normalni telesni temperaturi, brez trajne poškodbe možganov.[17] Podhladitvena tehnika brez zdravljenja z zdravili je imela uspešno okrevanje po klinični smrti po 17 minutah, vendar s poškodbo možganov.[18]

Najdaljše obdobje klinične smrti mačke, v laboratorijskih razmerah pri normalni telesni temperaturi z normalnim delovanja možganov, je ena ura.[19][20]

Hipotermija v času klinične smrti[uredi | uredi kodo]

Zmanjšana telesna temperatura, ali terapevtska hipotermija v času klinične smrti upočasni kopičenje poškodb in podaljšuje obdobje, v katerem se lahko preživi klinično smrt. Stopnjo škode lahko zmanjšamo, če se približamo pravilu Q10, ki pravi, da se stopnja biokemijskih reakcij zmanjša za faktor dva za vsako zmanjšanje 10 °C temperature. Kot rezultat lahko ljudje včasih preživijo klinično smrt za več kot eno uro pri temperaturi do -20°C.[21] Prognoza je boljša, če se klinična smrt zgodi zaradi podhladitve, kot če se zgodi pred podhladitvjo. Leta 1999 je 29-letna švedinja Anna Bågenholm preživela 80 minut, ujeta v ledu s temperaturo jedra 13,7 °C in popolnoma okrevala. V urgentni medicini je rečeno, da "nihče ni mrtev, dokler ni topel in mrtev."[22] Študije na živalih so pokazale, da lahko preživijo do 3 ure klinične smrti pri temperaturi blizu 0°C.[23][24]

Oživljanje v času klinične smrti[uredi | uredi kodo]

Namen oživljanja (CPR) v času srčnega zastoja je ponovna vzpostavitev krvnega obtoka in dihanja. Vendar obstajajo velike razlike v učinkovitosti CPR za ta namen. Krvni tlak je zelo nizek pri ročnem oživljanju[25] in podaljša preživetje za samo 10 minut.[26] Vendar obstajajo primeri bolnikov, ki so se med oživljanjem vrnili k zavesti, kljub popolnem zastoju srca.[27] Ob odsotnosti možganske funkcije ali odkrite vrnitve k zavesti je nevrološki status bolnikov, ki so bili izpostavljeni oživljanju, negotov. To je nekje med stanjem klinične smrt in normalnim delovanjem.

Bolniki, pri katerih se vzdržuje krvni obtok in oksigenacija za ohranjanje življenja, medtem ko se ustavita dihanje in srčni utrip, se običajno ne štejejo za klinično mrtve. Vsi deli telesa, razen srca in pljuč, še naprej delujejo normalno. Klinična smrt nastopi le, če se stroji, ki zagotavljajo cirkulacijo krvi, izklopijo.

Kontrolirana klinična smrt[uredi | uredi kodo]

Določene operacije možganskih anevrizem ali napak aortnega loka zahtevajo, da se krvni obtok ustavi, medtem ko se odpravljajo napake. Ta namerna začasna indukcija klinične smrti se imenuje zastoj krvnega obtoka. To se po navadi opravi z znižanjem telesne temperature do +18 °C (64 °F), ustavljanjem srca in delovanja možganov z zdravili zaradi varčevanja z energijo, z izklapljanjem stroja za srce in pljuča, in izčrpava kri, da odpravimo krvni tlak. Pri tako nizki temperaturi, lahko klinično mrtva oseba preživi eno uro, ne da bi utrpela možganske poškodbe.[28] Pri nižjih temperaturah je lahko klinično mrtva oseba, v takem stanju dlje časa, vendar to v praksi še ni klinično dokazano.[29]

Klinična smrt in določanje smrti[uredi | uredi kodo]

V preteklosti so verjeli, da je smrt dogodek, ki sovpada s trenutkom, ko nastopi klinična smrt. Zdaj razumemo, da je smrt niz fizičnih dogodkov, ne samo enega, in da je določitev stalne smrti odvisna od drugih dejavnikov, ki presegajo preprosto prenehanje dihanja in bitja srca.[12]

Če klinična smrt nastopi nepričakovano, je treba nuditi nujno medicinsko pomoč. Začnemo z oživljanjem. V bolnišnici sprožimo vse potrebne postopke, da ponovno uspostavimo normalen srčni utrip. S temi procesi nadaljujemo, dokler srce ne začne normalno biti, ali pa dokler se ne določi, da so nadaljnja prizadevanja nekoristna, ker okrevanje bolnika ni več možno. Če se sprejme takšno odločitev, se objavi čas smrti, oživljanje pa se preneha.

Če se klinična smrt pričakuje zaradi hude bolezni ali umika podpornega zdravljenja, pogosto velja pravilo "neoživljanja" DNR, za katerega se odloči bolnik sam. To pomeni, da ga ne bodo oživljali in da lahko zdravnik določijo čas dokončne smrti že ob nastopu klinične smrti.

Bolnika, ki je možgansko mrtev, vendar njegova pljuča in srce delujejo normalno, lahko proglasijo za dokončno mrtvega brez klinične smrti. Nekatera sodišča zavračajo takšno definicijo smrti zaradi verskih prepričanj družinskih članov.[30][31]

Sklici in opombe[uredi | uredi kodo]

  1. ^ Kastenbaum, Robert (2006). "Definitions of Death". Encyclopedia of Death and Dying. Pridobljeno dne 27 January 2007. 
  2. ^ "Slovenski medicinski slovar". Smrt. Pridobljeno dne 2011-12-07. 
  3. ^ Lind B et al., B; Snyder, J; Kampschulte, S; Safar, P (1975). "A review of total brain ischaemia models in dogs and original experiments on clamping the aorta". Resuscitation (Elsevier) 4 (1): 19–31. doi:10.1016/0300-9572(75)90061-1. PMID 1188189. 
  4. ^ Eisenberg MS, MS (2006). "Incidence and significance of gasping or agonal respirations in cardiac arrest patients". Current Opinion in Critical Care (Elsevier) 12 (3): 189–192. doi:10.1097/01.ccx.0000224862.48087.66. PMID 16672777. 
  5. ^ Hazim J, HJ; Winnerkvist, A; Miller Cc, 3rd; Iliopoulos, DC; Reardon, MJ; Espada, R; Baldwin, JC (1998). "Effect of extended cross-clamp time during thoracoabdominal aortic aneurysm repair". The Annals of Thoracic Surgery (The Society of Thoracic Surgeons) 66 (4): 1204–8. doi:10.1016/S0003-4975(98)00781-4. PMID 9800807. 
  6. ^ Replantation na eMedicine
  7. ^ Safar P, P (1986). "Cerebral resuscitation after cardiac arrest: a review". Circulation (Lippincott Williams & Wilkins) 74 (6 Pt 2): IV138–153. PMID 3536160. 
  8. ^ Safar P, P (1988). "Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and therapeutic potentials". Critical Care Medicine (Lippincott Williams & Wilkins) 16 (10): 923–41. doi:10.1097/00003246-198810000-00003. PMID 3048894. 
  9. ^ Kirino T, T (2000). "Delayed neuronal death". Neuropathology 20: S95–7. doi:10.1046/j.1440-1789.2000.00306.x. PMID 11037198. 
  10. ^ Popovic R, R; Liniger, R; Bickler, PE (2000). "Anesthetics and mild hypothermia similarly prevent hippocampal neuron death in an in vitro model of cerebral ischemia". Anesthesiology (Lippincott Williams & Wilkins) 92 (5): 1343–9. doi:10.1097/00000542-200005000-00024. PMID 10781280. 
  11. ^ Kim SU et al., SU; Warren, KG; Kalia, M (1979). "Tissue culture of adult human neurons". Neuroscience Letters (Elsevier Scientific Publishers Ireland) 11 (2): 137–141. doi:10.1016/0304-3940(79)90116-2. PMID 313541. 
  12. ^ 12,0 12,1 Crippen, David. "Brain Failure and Brain Death: Introduction". ACS Surgery Online, Critical Care, April 2005. Arhivirano iz prvotnega spletišča dne 11 October 2007. Pridobljeno dne 9 January 2007. 
  13. ^ Holzer M, Behringer W, M; Behringer, W (2005). "Therapeutic hypothermia after cardiac arrest". Current Opinion in Anaestesiology (Lippincott Williams & Wilkins) 18 (2): 163–8. doi:10.1097/01.aco.0000162835.33474.a9. PMID 16534333. 
  14. ^ Davis, Robert (11 December 2006). "To treat cardiac arrest, doctors cool the body". USA Today. Pridobljeno dne 7 January 2007. 
  15. ^ Leonov Y et al., Y; Sterz, F; Safar, P; Radovsky, A; Oku, K; Tisherman, S; Stezoski, SW (1990). "Mild cerebral hypothermia during and after cardiac arrest improves neurologic outcome in dogs". Journal of cerebral blood flow and metabolism (Nature Pub. Group) 10 (1): 57–70. PMID 2298837. 
  16. ^ Safar P et al., P; Xiao, F; Radovsky, A; Tanigawa, K; Ebmeyer, U; Bircher, N; Alexander, H; Stezoski, SW (1996). "Improved cerebral resuscitation from cardiac arrest in dogs with mild hypothermia plus blood flow promotion". Stroke (Lippincott Williams & Wilkins) 27 (1): 105–113. PMID 8553385. 
  17. ^ Lemler J et al., J; Harris, SB; Platt, C; Huffman, TM (2004). "The arrest of biological time as a bridge to engineered negligible senescence". Annals of the New York Academy of Sciences (New York Academy of Sciences) 1019: 559–63. doi:10.1196/annals.1297.104. PMID 15247086. 
  18. ^ Leonov Y et al., Y; Sterz, F; Safar, P; Radovsky, A (1990). "Moderate hypothermia after cardiac arrest of 17 minutes in dogs. Effect on cerebral and cardiac outcome". Stroke (Lippincott Williams & Wilkins) 21 (11): 1600–6. PMID 2237954. 
  19. ^ Hossmann KA et al., KA; Sato, K (1970). "Recovery of Neuronal Function after Prolonged Cerebral Ischemia". Science (American Association for the Advancement of Science) 17 (929): 375–6. doi:10.1126/science.168.3929.375. PMID 4908037. 
  20. ^ Hossmann KA et al., KA; Schmidt-Kastner, R; Grosse Ophoff, B (1987). "Recovery of integrative central nervous function after one hour global cerebro-circulatory arrest in normothermic cat". Journal of the Neurological Sciences (Elsevier) 77 (2-3): 305–20. doi:10.1016/0022-510X(87)90130-4. PMID 3819770. 
  21. ^ Walpoth BH et al., BH; Locher, T; Leupi, F; Schüpbach, P; Mühlemann, W; Althaus, U (1990). "Accidental deep hypothermia with cardiopulmonary arrest: extracorporeal blood rewarming in 11 patients". European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (Elsevier Science) 4 (7): 390–3. doi:10.1016/1010-7940(90)90048-5. PMID 2397132. 
  22. ^ "Skier revived from clinical death". BBC News. 18 January 2000. Pridobljeno dne 9 January 2007. 
  23. ^ Haneda K, et al., K; Thomas, R; Sands, MP; Breazeale, DG; Dillard, DH (1986). "Whole body protection during three hours of total circulatory arrest: an experimental study". Cryobiology (Academic Press) 23 (6): 483–94. doi:10.1016/0011-2240(86)90057-X. PMID 3802887. 
  24. ^ Behringer W, Safar P, et al., W; Safar, P; Wu, X; Kentner, R; Radovsky, A; Kochanek, PM; Dixon, CE; Tisherman, SA (2003). "Survival without brain damage after clinical death of 60-120 mins in dogs using suspended animation by profound hypothermia". Critical Care Medicine (Lippincott Williams & Wilkins) 31 (5): 1592–3. doi:10.1097/01.CCM.0000063450.73967.40. PMID 12771628. 
  25. ^ Chandra NC et al., NC; Tsitlik, JE; Halperin, HR; Guerci, AD; Weisfeldt, ML (1990). "Observations of hemodynamics during human cardiopulmonary resuscitation". Critical Care Medicine (Lippincott Williams & Wilkins). 18
    <references></references>
    (9): 929–34. doi:10.1097/00003246-199009000-00005. PMID 2394116. 
  26. ^ Cummins RO et al., RO; Eisenberg, MS; Hallstrom, AP; Litwin, PE (1985). "Survival of out-of-hospital cardiac arrest with early initiation of cardiopulmonary resuscitation". The American Journal of Emergency Medicine (W B Saunders) 3 (2): 114–9. doi:10.1016/0735-6757(85)90032-4. PMID 3970766. 
  27. ^ Lewinter JR et al., JR; Carden, DL; Nowak, RM; Enriquez, E; Martin, GB (1989). "CPR-dependent consciousness: evidence for cardiac compression causing forward flow". Annals of Emergency Medicine (Mosby) 18 (10): 1111–5. doi:10.1016/S0196-0644(89)80942-4. PMID 2802288. 
  28. ^ Greenberg, Mark S. (1997). "General technical considerations of aneurysm surgery". Handbook of Neurosurgery, Fourth Edition. Pridobljeno dne 11 January 2007. 
  29. ^ Bellamy R et al., R; Safar, P; Tisherman, SA; Basford, R et al. (1996). "Suspended animation for delayed resuscitation". Critical Care Medicine (Lippincott Williams and Wilkins) 24 (2 Suppl): S24–S47. PMID 8608704. 
  30. ^ Appel, JM. Defining Death: When Physicians and Families Differ” Journal of Medical Ethics Fall 2005
  31. ^ "Brain-dead NYC boy at center of care controversy dies - USATODAY.com". usatoday.com. 16 November 2008. Pridobljeno dne November 17, 2008.